Gyne 07/2019

Psyche und unerfüllter Kinderwunsch – Einige relevante Aspekte

Autorin:

  A. J. Weblus   

          

Einführung

Im Zeitalter gut etablierter reproduktionsmedizinischer Behandlungsoptionen ist dem Stellenwert der Psyche bei unerfülltem  Kinderwunsch weiterhin eine bedeutende Rolle beizumessen. Der Wunsch nach Familienbildung stellt für die meisten Menschen ein zentrales Lebensthema dar. So entsteht für die Betroffenen nicht selten eine krisenhafte Situation, sollte sich eine erwünschte Schwangerschaft nicht wie erwartet einstellen [1].

7–9 % der Paare im reproduktiven Al-ter sind von Sterilität betroffen [2]. Laut WHO-Definition sprichtman von Sterilität, wenn trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Schwangerschaft eintritt.  Im deutschen Sprachraum werden die Begriffe Unfruchtbarkeit, Sterilität und Infertilität weitestgehend synonym verwendet, obwohl es sich präziserweise in der überwiegenden Zahl der Fälle eigentlich um Subfertilität handelt.

Unfruchtbarkeit wird häufig schuldhaft und mit Scham besetzt erlebt und kann zu Selbstwertproblemen und Verminderung der Lebensqualität führen [3, 4]. Von vielen Betroffenen wird das Thema auch im nahen Umfeld  tabuisiert, es wird vermieden, mit Freunden und Familie über die Schwierigkeiten zu sprechen [5]. Dies kann zu einem Gefühl der Isolation beitragen.

In der heutigen Zeit, in der das Gefühl entstehen kann, dass (fast) alles möglich und planbar ist, haben viele Menschen falsche Vorstellungen bezüglich der Grenzender Fruchtbarkeit, vor allem was das weibliche, nach neueren Erkenntnissen, aber  auch was das männliche Alter angeht [6]. Auch die Medien tragen hierzu bei. Nicht selten wird suggeriert, dass die biologische Uhr mittlerweile weitge- hend ausgeschaltet werden kann [7].

Die  Beratung, Betreuung und Behandlung von Paaren mit Störungen der Fertilität stellt für niedergelassene Gynäkologinnen, für Reproduktionsmedizinerinnen und für Beraterinnen eine Herausforderung  dar. Die  medizinisch-technischen  Möglichkeiten im In- und Ausland entwickeln sich rasant. Ethische, moralische und auch juristische Fragen sind komplex und stellen sich stän- dig neu.

Das  mit der Thematik verbundene seelische Leid und der psychische Druck, unter dem viele Betroffene stehen,  können groß sein.  Ungewollte Kinderlosigkeit wird von den meisten  Paaren als Kränkung  mit Ausbildung von Insuffizienzgefühlen, Hoffnungslosigkeit und Kontrollverlust  [8] erlebt. Die Einbeziehung von psychosomatischen und psychosozialen Gesichtspunkten in Diagnostik und Therapie ist daher von großer Bedeutung [9].

Psychische Ursachen der Infertilität

Hinsichtlich psychogen bedingter Fruchtbarkeitsstörungen existieren einige Mythen, die sich hartnäckig halten und Betroffene eher zusätzlich belasten und unter Druck setzen können als hilfreich zu sein. Ratschläge wie „jetzt entspann dich doch mal, du hast viel zu viel Stress, dann ist es ja klar, dass das mit dem schwanger werden nicht klappen kann“ hören fast alle Menschen, die eine Phase ungewollter Kinderlosigkeit erleben.

Die Theorien zu bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, vor allem der betroffenen Frauen, stammen vielfach aus den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts. Damals wurden zum Teil stigmatisierende Vermutungen angestellt, welche Arten der Unreife, der Ambivalenz gegenüber der Frauen- oder Mutterrolle sowie sonstiger Unzulänglichkeiten bzw. Arten von psychischen Besonderheiten dazu führten, dass Frauen nicht in der Lage waren ein Kind zu empfangen und/oder auszutragen [10, 11]. Idiopathische Sterilität wurde in diesem Zusammenhang fälschlicherweise nicht selten direkt mit psychogener Sterilität gleichgesetzt.

Mittlerweile wird von einer weitgehenden Entpathologisierung der Paare auf psychischer Ebene ausgegangen [9]. Besonders die Theorien bezüglich  bestimmter  Persönlichkeitsprofile bei unerfülltem Kinderwunsch ohne ersichtliche körperliche Ursache konnten im Laufe der Jahre nicht bestätigt werden. Zwar lassen sich bei den betroffenen Paaren, vor allem bei den Frauen, teilweise eine durchschnittlich erhöhte Depressivität und Ängstlichkeit sowie etwas vermehrte körperliche Beschwerden im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung nachweisen. Ein kausaler Zusammenhang ist aber nicht anzunehmen, sondern dies ist vielmehr mit der Belastung durch die Fertilitätsproblematik zu begründen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Anteil an Menschen mit psychopathologischen Auffälligkeiten unter denjenigen mit unerfülltem Kinderwunsch mit  15–20 % ähnlich hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung [12].

Psychische  Störungen  als  Ursache von Infertilität konnten vor allem im Sinne  einer  verhaltensbedingten, psychosozial  mitbedingten Fertilitätsstörung bestätigt werden. Darunter wird verstanden, dass ein Paar fertilitätsbeeinträchtigendes Verhalten, trotz deutlicher Aufklärung über die Auswirkungen, praktiziert. Hierbei kann es sich z. B. um Hochleistungssport, gestörtes  Essverhalten, Über- oder Untergewicht, Nikotinabusus, sexuelle Funktionsstörungen ohne organische Ursache oder das Vermeiden von Geschlechtsverkehr in der fertilen Zyklusphase handeln. Die Häufigkeit solcher Faktoren als Hauptursache für die Unfruchtbarkeit eines Paares liegt wahrscheinlich bei ca. 5–10 % [13, 14].

Auswirkungen der Infertilität und der Kinderwunschbehandlung auf die Psyche

Mehr als die psychischen Ursachen von Infertilität stehen mittlerweile die Auswirkungen der Fertilitätsstörung und auch der reproduktionsmedizinischen Behandlung auf die Psyche der betroffenen Paare im Fokus des Interesses. Menschen, die vergeblich versuchen, schwanger zu werden, leiden vermehrt unter Ängstlichkeit, depressiver Symptomatik, Stress und einem Gefühl der Isolation und des Kontrollverlustes [15].

Für einen Großteil der Paare in reproduktionsmedizinischer Behandlung bedeutet dies eine deutliche emotionale  Belastung  [16]. Das Hoffen, Bangen und die möglichen Enttäuschungen können eine gefühlsmäßige Achterbahnfahrt verursachen. Besonders die „passive“, von Warten, Hoffen und Bangen geprägte, Zeitspanne zwischen Embryotransfer und Schwangerschaftstest wird von vielen  als sehr herausfordernd und belastend empfunden  [17]. Nichterfolgreiche Behandlungen können zu verstärkter Depressivität und Ängstlichkeit führen.

Anteilnahme und Unterstützung durch den Partner kann hingegen das Stressniveau der betroffenen Frauen senken [18]. Besonders deutlich wird die Relevanz der Auswirkungen dieser psychischen Belastungen, wenn man bedenkt, dass die  häufigste Ursache für  Therapieabbrüche, nach dem ersten Zyklus einer In-vitro-Fertilisation-(IVF-)Behandlung, psychische Gründe sind [19]. So können die psychischen Auswirkungen der Behandlung dazu führen, dass die kumulative Chance auf eine Schwangerschaft von einem Paar nicht adäquat genutzt wird [20].

Durch Kommunikation und Offenheit, auch in Bezug auf die seelischen Belange der Betroffenen, kann die Situation in vielen Fällen schon deutlich entlastet werden. Besonders die niedergelassenen GynäkologInnen können hier als wichtige Vertrauenspersonen hilfreich sein.

Auswirkung von Stress auf das Behandlungsergebnis

Immer wieder stellen Paare, die sich in reproduktionsmedizinischer Behandlung befinden, sich und den behandelnden Ärzten die Frage, ob sich der während der Therapie empfundener Stress negativ auf die Chance für das Eintreten einer Schwangerschaft auswirken kann [21].  Bei  nichterfolgreichen  Therapieversuchen geben sich viele Paare selbst die Schuld, indem sie die eigene  Anspannung während der Behandlung als Ursache für das Ausbleiben der erwünschten Schwangerschaft vermuten.

Die Studienlage bezüglich Auswirkungen von Stress und Angst auf das Behandlungsergebnis nach IVF sind zwar uneinheitlich, aber es ließ sich bisher nicht eindeutig zeigen, dass Stress die Schwangerschaftsrate nach antiretroviraler Therapie (ART) senkt [22].

Nach aktuellen Studien und Meta-analysen lässt sich kein direkter Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Erfolg einer Sterilitätsbehandlung annehmen [20, 22].

Es ist wichtig, dies in die Aufklärung bezüglich der reproduktionsmedizinischen Behandlung zu implementieren, um hier für Entlastung zu sorgen [20, 23].

Männer und Kinderwunsch

Die existierenden Untersuchungen zu psychischen Auswirkungen von Sterilität und  Sterilitätsbehandlung fokussieren sich zum überwiegenden Teil entweder auf die Frauen oder aber auf die Paare [24, 25].

Lange ist man davon ausgegangen, dass für Männer die psychische Belastung auf Grund des unerfüllten Kinderwunsches deutlich weniger bedeutend ist als für die Frauen [26]. Dem widerspricht, dass der Wunsch nach Elternschaft aber bei Männern ähnlich stark ausgeprägt ist wie bei Frauen [27].

Mittlerweile weisen einige Untersuchungen darauf hin, dass die emotionale Belastung bei Männern und Frauen vermutlich ähnlich stark ausgeprägt ist, Frauen aber über Themen dieser Art möglicherweise anders kommunizieren. Über Emotionen zu sprechen ist häufig bei Frauen in größerem Maße sozial akzeptiert als bei Männern [28].

Auch wenn Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch in vielen Studien stärkere Ängste, vermehrt Depressionen und ausgeprägtere Einschränkungen der Lebensqualität zeigen als die Männer, sind diese doch häufig auch in hohem Maße durch Infertilität psychisch beeinträchtigt [29]. Auch bei Männern kann Sterilität zu einer Lebenskrise führen.

Vater zu werden ist für viele Männer ein zentrales Lebensziel [28]. Männer fühlen sich bei Fertilitätsproblemen im Rahmen von Diagnostik und Therapie oft „außen vor“ und isoliert. Die Kommunikation findet in der reproduktionsmedizinischen Sprechstunde häufig vorrangig zwischen Behandlern und der Frau statt. Untersuchungen und auch die Behandlung selbst betreffen zu einem weitaus größeren Anteil ebenfalls die Frau [30]. Männer können die Infertilität, besonders die männlich bedingte Fertilitätseinschränkung, als eine Art Stigma erleben und leiden teilweise unter einer Verminderung des Männlichkeitsgefühls. Gefühle von Schuld, Trauer, Scham und Kontrollverlust können die Lebensqualität der Betroffenen deutlich beeinflussen  [28, 31, 30].  Das  Einbeziehen der Männer in die Kommunikation im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch ist ein wichtiger Aspekt der zur Zufriedenheit, zur Reduktion des Isolationsgefühls und auch zur Compliance des Paares beitragen  kann [30, 32].

Eine psychotherapeutische Unterstützung oder die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe scheint für viele Männer eine größere Hürde darzustellen als für Frauen [19, 27].

Paarbeziehung

Es findet sich, entgegen früherer gegenteiliger Annahmen, kein spezifisches  Paarbeziehungsmuster  bei Paaren mit idiopathischer Infertilität [33]. Auch sind die Paare nicht unzufriedener mit der Partnerschaft als andere. Ganz im Gegenteil stellen sich Frauen mit längerer Dauer des Kinderwunsches eher zunehmend zufriedener mit der Partnerschaft dar. Dies kann allerdings, zumindest zum Teil, auch auf eine Idealisierung oder auf eine Antwort im Sinne sozialer  Erwünschtheit  zurückzuführen sein [12].

In einer großen aktuellen dänischen Langzeitstudie zeigt sich auch Jahre nach der Fertilitätsbehandlung keine höhere Rate an Scheidungen oder Trennungen bei Paaren nach ART [34]. Obwohl Infertilität ein negatives Lebensereignis für Paare darstellt, kann Nähe  und Beziehungszufriedenheit verstärkt werden [28].

Zu den Effekten einer erfolglosen Sterilitätsbehandlung auf die Qualität der Paarbeziehung sind die Studienergebnisse kontrovers. Einige Autoren fanden eine deutliche Verbesserung der Partnerschaft durch einen Zuwachs an gemeinschaftlicher Aktivität, Verständnis und Nähe. Andere Studien fanden keine oder eine leicht negative Auswirkung auf die Partnerschaft.  Nach erfolgreicher Sterilitätsbehandlung zeigen einzelne Berichte zwar eine gesteigerte Zufriedenheit mit der Paarbeziehung gegenüber Paaren mit spontan entstandener Schwangerschaft, im überwiegenden Teil der Arbeiten werden jedoch keine Unterschiede bezüglich der Zufriedenheit und Trennungsraten zwischen beiden Gruppen gefunden [9]. Eine besondere psychosoziale Risikosituation auch in Bezug auf die Paarbeziehung stellt die Mehrlingselternschaft dar [35].

Auch diese Erkenntnisse können und sollten in die Beratung und Aufklärung ungewollt kinderloser Paare mit einfließen und können teilweise zur Entlastung beitragen.

Beratung

Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch den niedergelassenen Gynäkologen oder Reproduktionsmediziner kann bereits ein Großteil der psychischen Belastung ausreichend aufgefangen werden und ein großes Maß an Unterstützung psychischer Art erfolgen.

Darüber hinaus sollte zu jedem Zeitpunkt der Diagnostik und Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch, möglichst niedrigschwellig, eine psychosoziale Beratung durch einen qualifizierten ärztlichen oder nichtärztlichen Berater angeboten werden. Besonders wichtig ist eine unabhängige Beratung bei  lange bestehendem Kinderwunsch, nach erfolglosen Therapieversuchen oder vor Behandlung mit Fremdgameten [17, 36]. Bei persistierender psychischer Belastung kann auch eine psychotherapeutische Mitbehandlung sinnvoll werden.

Verlauf

Es ist sinnvoll, dass bereits bei Beginn der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch Möglichkeiten von Alternativen bezüglich des Lebensentwurfs, bei dauerhaft ausbleibender Elternschaft, aktiv angesprochen werden. Besonders wenn man bedenkt, dass ca. 40–50 % der Paare die Behandlung ohne die Geburt eines Kindes wieder beenden [9]. Auch sollten die betroffenen Paare über die Chance einer Spontankonzeption trotz Fertilitätseinschränkung aufgeklärt werden, z. B. auch nach erfolglos gebliebener IVF-Behandlung bei ca. 17 % liegt [37].

Für die Betreuung der Schwangeren und Eltern nach reproduktionsmedizinischer Behandlung ist wichtig zu bedenken, dass das Thema der Infertilität beispielsweise in Form von Insuffizienz- und Unsicherheitsgefühlen auch nach erfolgreicher Kinderwunschbehandlung, bei manchen Paaren, weiter wirken kann. So ist es möglich, dass die Ansprüche als Eltern perfekt zu sein größer sind als nach spontaner Konzeption [38].

Das Schwangerschafts- und Geburtserleben scheint sich nicht wesentlich von dem nach einer Spontankonzeption zu unterscheiden [9]. Insgesamt unterscheiden sich Eltern, deren Kinder durch Hilfe einer reproduktionsmedizinischen Behandlung entstanden sind, in psychischer Hinsicht nicht sehr von anderen Eltern. Dies trifft auch auf die Eltern-Kind- Beziehung zu [9].

Besonders bei dauerhafter Kinderlosigkeit besteht bei manchen Betroffenen eine erhöhte psychische Vulnerabilität mit erhöhtem Risiko für Depression, phobische Störungen und Somatisierungsstörung [39].

Die Studienergebnisse bezüglich der psychischen Auswirkungen eines unerfüllten Kinderwunsches sind aber in Bezug auf eine Langzeitprognose, sowohl nach einer erfolgreichen als auch nach einer erfolglosen Behandlung, insgesamt beruhigend [9]. Die Lebensqualität scheint sowohl bei Paaren, die mit Hilfe von ART Eltern wurden, als auch bei jenen, die nach einer solchen Behandlung dauerhaft kinderlos  blieben, gut zu sein [33]. Die Erfahrung der Sterilität bleibt zwar eine traurige Begebenheit und das Thema wird in vielen Fällen auch immer wieder Bedauern hervorrufen. Die Krise kann aber auf längere Sicht von den meisten überwunden werden [9].

Schlussfolgerungen/ Zusammenfassung

Paare mit unerfülltem Kinderwunsch und in reproduktionsmedizinischer Behandlung sollten darüber aufgeklärt werden, dass der empfundene Stress und andere emotionale Zustände generell nicht zu Sterilität führen und auch keinen direkten negativen Einfluss auf das Ergebnis einer Behandlung haben. Dies ist wichtig um Schuldzuweisungen und den psychischen Druck in dieser Situation nicht noch zu erhöhen.

Psychosoziale  Beratungsangebote sollten aktiv empfohlen und bereitgestellt werden, um psychische Belastung und auch durch diese mitbedingte Therapieabbrüche zu reduzieren. Männer sollten, im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen, vermehrt in die Kommunikation einbezogen werden.

Die psychische Prognose ist sowohl nach erfolgreicher als auch nach erfolgloser Behandlung für alle Beteiligten gut. Das Thema der Unfruchtbarkeit kann aber in beiden Fällen im Leben weiter eine bedeutende Rolle spielen.

Schlüsselwörter: Sterilität, psychische Belastung, Kin- derwunsch, Reproduktionsmedizin, Stress

Korrespondenzadresse:

Dr. A. J. Weblus
Fertility Center Berlin
Spandauer Damm 130
14050 Berlin