Artikel eines Beiratsmitgliedes – Januar 2019

Einfluss fertilitätsprotektiver Maßnahmen auf die Psyche junger Krebspatientinnen

Gekürzte Version des Artikels (erschienen 08/2018 in „ONKOLOGIE heute“, Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG)

A.Doster 1, S.Ditz, A.Germeyer
1 Universitätsfrauenklinik Heidelberg, Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen, Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg

Beinahe 10% der neu diagnostizierten Krebserkrankungen pro Jahr betreffen Frauen im reproduktiven Alter (1). Mit den stetig sich verbessernden Behandlungsoptionen und damit steigenden Überlebensraten, konfrontiert die Diagnose “Krebs” die junge Patientin auch mit den Auswirkungen der Therapie auf die physische und psychische Lebensqualität nach erfolgreicher Behandlung. So sind fast 25% der Überlebenden einer Krebserkrankung Frauen im reproduktiven Alter mit Kinderwunsch (1). Beeinflusst von multiplen Faktoren wie Alter der Patientin, deren reproduktive Anamnese, der Art der Tumorerkrankung und des Therapieregimes stehen jedoch eine verringerte ovarielle Reserve, die vorzeitige Menopause als ein Resultat gonadotoxischer Therapien oder gar die chirurgische Entfernung der für die Reproduktion notwendigen Organe dem Kinderwunsch Wunsch.

Bedeutung des Fertilitätserhalts

Das soziale, emotionale und sexuelle Wohlbefinden der Patientin wird durch den Wunsch nach einem eigenen Kind maßgeblich beeinflusst. So beschreiben nach einer Studie von Reh et al 2011, mehr als die Hälfte der befragten Patientinnen “ein Kind zu bekommen” als “das Wichtigste” in ihrem Leben. Der Verlust der Fertilität ist für 62% der Befragten eine der größten, wenn nicht die größte Sorge bei der Krebsbehandlung (2). Im Sinne eines “double hit”- Szenarios (3) wird der potentielle Verlust der Fertilität als beinahe ebenso belastend, wenn nicht noch belastender als die Diagnose an sich beschrieben (4) und geht einher mit massivem emotionalem Leid, Ängsten und mäßig bis schwerer depressiver Symptomatik. Vor allem junge, kinderlose Frauen sind von Depressionen betroffen (5).

Dies hat auch Auswirkungen auf die Wahl und die Dauer der Therapie. So konnten Ruddy et al 2014 zeigen, dass 0,6% der befragten jungen Patientinnen mit Brustkrebs aufgrund der Beeinträchtigung der Fertilität durch die Therapie sich gegen eine Chemotherapie entschieden, 1,9% ein Therapieregime bevorzugten, das weniger Auswirkungen auf die Fertilität hatte und 15,5% die endokrine Therapie entweder komplett verweigerten oder deutlich abkürzten (6). Umgekehrt wird die Möglichkeit nach erfolgreicher Tumorbehandlung Kinder bekommen zu können, da zuvor fertilitätserhaltende Maßnahmen durchgeführt wurden, als positive Unterstützung im Behandlungsprozess erlebt (7, 8). So beschreiben nach einer Studie von Treves et al 2014 78% der befragten Patientinnen, die Maßnahmen der Fertilitätsprotektion als “Lebensversicherung” sowie als Chance mit der Krebsdiagnose besser zurecht zukommen (4).

Die Bedeutung des Fertilitätserhalts ist daher unumstritten und in verschiedenen Guidelines und Stellungsnahmen auf internationaler Ebene (9, 10) verankert. In der deutschen S2k-Leitlinie “Fertilitätserhalt bei onkologischen Erkrankungen” vom September 2017 heißt es dazu “Konzepte zum Erhalt der Fertilität und die Beratung darüber, müssen integraler Bestandteil onkologischer Behandlungen von Präpubertären oder Patienten/-innen im reproduktiven Alter sein. Dies vor dem Hintergrund, dass inzwischen gute, etablierte fertilitätsprotektive Techniken existieren..“ (11).

Inanspruchnahme der Beratung

Gemessen an den erfolgsversprechenden Methoden der Fertiptotektion und den Empfehlungen sowohl der onkologischen als auch der reproduktionsmedizinischen Fachgesellschaften, ist die Anzahl der Frauen, die hinsichtlich fertilitätsprotektiver Methoden beraten werden, klein. So zeigt beispielsweise eine Studie von 2013 aus Deutschland dass nur 60% der Patientinnen Fertilität mit Ihren Onkologen thematisieren (12). Die Anzahl der zu einem auf den Fertilitätserhalt spezialisierten Zentrum überwiesenen Patientinnen ist mit 20-47% noch etwas niedriger (12, 13).

Dabei scheint gerade diese Beratung und der Weg der Entscheidungsfindung maßgeblich zur späteren Zufriedenheit und Lebensqualität beizutragen.

Einflussfaktoren der Entscheidungsfindung

Viele psychosoziale Faktoren beeinflussen die Entscheidungsfindung hinsichtlich einer fertilitätserhaltenden Therapie. Die Patientinnen befinden sich in einer Ausnahmesituation, sind mit den ersten Coping-Strategien Ihrer Tumor-Diagnose beschäftigt (14). Sie machen sich Sorgen hinsichtlich Mortalität, Rezidivrate, gegebenenfalls Ergebnissen weiterführender Untersuchungen, beispielsweise genetischer Testung, dem Einfluss der onkologischen Therapie auf ihr Körperbild, zukünftige Sexualität, Partnerschaft (15). Ein Drittel der jungen Patientinnen leidet unter erheblichen Ängsten oder depressiver Symptomatik, 14% nehmen Antidepressiva (6, 16, 17). Die nun folgende Auseinandersetzung mit dem potentiellen Verlust ihrer Fertilität wird nicht selten als “double hit” erlebt (3). Faktoren, wie Zeitdruck bezüglich der Entscheidungsfindung sowie hinsichtlich des gegebenenfalls verzögerten Beginns der onkologischen Therapie und die nicht unerheblichen Kosten, die bisher meist von den Patientinnen selbst getragen werden müssen, können diese Angst- und Depressionssymptomatik zudem noch aggravieren (14, 18, 19). Weitere Einflussfaktoren wie ethische oder religiöse Bedenken der Patientinnen die Kryokonservierung von Eizellen oder zukünftigem Verwerfen von Embryonen betreffend, seien der Vollständigkeit halber erwähnt (14).

Die Bedeutung der interdisziplinären Beratung

In dieser komplexen psychosozialen Situation ist eine ausführliche Beratung, das Aufzeigen von Therapiekonsequenzen aus onkologischer Sicht, sowie das Aufzeigen individueller reproduktionsmedizinischer Möglichkeiten die notwendige Voraussetzung zur suffizienten Entscheidungsfindung. Nach Brehaut et al zeichnet sich eine “high quality” Entscheidung durch suffiziente Information der Patientin aus, mit genügend Respekt und Raum für deren individuellen Einstellungen und Erfahrungen (20). Das Resultat einer „low quality“ Entscheidung: das “Bereuen”, “Bedauern” der Entscheidung hinsichtlich fertiprotektiver Maßnahmen gilt als einer der Schlüsselfaktoren für die Lebensqualität der jungen Patientin nach erfolgreicher Tumortherapie (21). Die Wichtigkeit der ausführlichen und individuellen Beratung mündlich und schriftlich ist daher unumstritten. So konnten Letourneau et al 2012 zeigen, dass die Frauen, die sowohl durch einen Onkologen als auch einen Reproduktionsmediziner beraten wurden, ihre Entscheidung hinsichtlich fertilitätserhaltender Maßnahmen, nach erfolgter onkologischer Therapie weniger in Frage stellten. Ebenso zeigten diese Frauen eine höhere Zufriedenheit mit ihrem Leben (22). Auch nach Benedict et al reduzierte eine Beratung mit einem Reproduktionsmediziner das Bereuen der getroffenen Entscheidung (23). In beiden Studien waren die Patientinnen, die sich einer fertilitätserhaltenden Therapie unterzogen hatten, am zufriedensten und hatten eine höhere Lebensqualität (8, 22).

Neueste Studien unterstreichen erneut den Faktor “Qualität” dieser Entscheidungsfindung. So scheinen Patientinnen, die sich gegen eine fertilitätserhaltende Therapie entschieden, weniger Zeit und mehr Druck ausgegesetzt gewesen zu sein, sodass keine qualitativ hochwertige Entscheidung getroffen werden konnte (24, 25). Nach Melo et al 2018, sollten gerade Patientinnen, die sich gegen fertilitätsprotektive Maßnahmen entscheiden, die Chance einer Entscheiungsfindung gegeben werden, die ohne Druck erfolgt und genug Raum und Zeit für die Möglichkeit der Diskussion, Reflexion eigener Werte und Einstellungen bietet (25). Dass dies im klinischen Alltag nicht in allen Situationen zu bewerkstelligen ist, versteht sich von selbst. Dennoch sollte im Hinblick auf die zukünftige Lebensqualität der Patientinnen ein enger Austausch zwischen Onkologie und Reproduktionsmedizin erfolgen, mit dem frühzeitigen Vorstellen im reproduktionsmedizinischen Zentrum. Ebenso könnte das zusätzliche Einbinden von Psychologen den Prozess des Copings mit der Diagnose und der Entscheidungsfindung hinsichtlich fertilitätsprotektiver Maßnahmen positiv unterstützen (15, 25). So könnten sowohl die fertilitätsprotektiven Maßnahmen an sich als auch schon der Prozess der Entscheidungsfindung vielleicht öfter, wie in einer Studie von Garvelink beschrieben, den Patientinnen “Hoffnung”, “einen Grund zu leben” und ein “gutes Gefühl” vermitteln und damit auch den Coping- und onkologischen Therapieprozess positiv begleiten und unterstützen (4, 8, 26).

Ein ausführliches Literaturverzeichnis kann bei A.Doster erfragt werden.

Dr. med. Anne Doster
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe
Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen
Universitätsfrauenklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
Anne.Doster@med.uni-heidelberg.de 

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Artikel eines Beiratsmitgliedes – September 2018

Berliner Studie zur Verwendung einer Informations-App zur Begleitung des zu Hause durchgeführten medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs.

Jana Maeffert, Julia Bartley*

*Leiterin der Abteilung Reproduktionsmedizin
Universitätsklinikum Magdeburg
Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin
Gerhart-Hauptmann-Straße 35
39108 Magdeburg

Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch (mSAB) ist eine international etablierte Methode, die in Wirksamkeit und Sicherheit mit dem chirurgischen SAB vergleichbar ist. Beim mSAB wird eine Blutung nach einem uterinen „priming“ mit einem Antigestagen durch ein Prostaglandin induziert. Die häufigsten verwendeten Medikamente sind 200mg Mifepriston, 36-48 Stunden später gefolgt von 400-800μg Misoprostol. Die hohe Sicherheit dieser Methode hat in den letzten Jahren dazu geführt, einen sogenannten „home use“ anzubieten: das Antigestagen wird zumeist in einer medizinischen Institution eingenommen, während die Blutungsinduktion durch das Prostaglandin zu Hause erfolgt.

In europäischen Studien entscheiden sich Frauen mehrheitlich für den mSAB, wenn ihnen die Wahl gegeben wird, Gleiches gilt für den „home use“. Insbesondere das Gefühl größerer Autonomie und Privatsphäre werden als Begründungen für diese Entscheidungen angeführt. Eine gute Beratung und Begleitung bleiben aber weiterhin entscheidend für eine gute Akzeptanz der Methode und Verarbeitung des SAB.

In Deutschland findet – im Gegensatz zu den meisten anderen westlichen europäischen Ländern – der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch wenig Anwendung. Allerdings gibt es innerhalb Deutschlands bemerkenswerte regionale Unterschiede: in einigen Bundesländern macht der mSAB weniger als 10% in anderen Bundesländern mehr als 50% aller SAB aus. Ein Grund dafür könnten strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems sein (z.B. Bestellung von Mifepriston, Abrechnung über Kostenerstattung), die es den niedergelassenen Frauenärzten erschweren, den mSAB anzubieten. Eine Berliner Befragung von Frauen, die vor der Entscheidung zu einem SAB standen, lässt jedoch vermuten, dass Frauen auch in Deutschland diese Methode grundsätzlich befürworten und der aktuelle Anteil des mSAB nicht unbedingt die Haltung deutscher Frauen zum mSAB darstellt.

Die geringe Verwendung des mSAB hat Berliner Gynäkologinnen veranlasst, eine Informations-App zu entwickeln. Diese App sendet den Frauen zu bestimmten Zeitpunkten beruhigende, bestätigende und erinnernde Nachrichten. Des Weiteren bietet die App eine umfangreiche Liste mit Antworten auf häufig gestellte Fragen an, die den Frauen nach eigenem Bedarf zur Verfügung steht. Die Bereitstellung dieser Informations-App soll vor allem den Patientinnen das Erleben und die Akzeptanz des mSAB erleichtern. Des Weiteren soll die App aber auch den Frauenärzten eine Hilfestellung sein und dazu beitragen, die Akzeptanz zu verbessern und die Betreuung von Frauen während mSAB zu erleichtern.

Diese Hypothese wird derzeit in einer prospektiv randomisiert kontrollierten Studie geprüft. Patientinnen, die sich zu einem mSAB nach Beratungsregelung (§218 StGB) entscheiden und das Gestationsalter von £ 9+0 Wochen p.m, nicht überschreiten, wird in fünf Prüfzentren die Teilnahme an der vorliegenden Studie angeboten. Die Patientinnen werden in einem ärztlichen Beratungsgespräch über beide Verfahren des SAB, chirurgisch und medikamentös, informiert und haben die freie Wahl zu einer der beiden Methoden.

Die Patientinnen, die an der Studie teilnehmen, werden in zwei Gruppen randomisiert: die aktive Behandlungsgruppe erhält die App mit den illustrierten Nachrichten auf ihrem Mobiltelefon; der anderen Gruppe wird die App nicht zur Verfügung gestellt.

Abgesehen von der App erhalten die Patientinnen in beiden Gruppen die gleiche medizinische Zuwendung und Behandlung, Aufklärung und schriftliches Informationsmaterial,

Mehrere Hypothesen sollen mit der Studie untersucht werden:

Anhand von drei psychologischen Fragebögen – dem „Brief Symptom Inventory 18 (BSI-18), Impact of Event Scale Revised” (IES-R) und „Hospital Anxiety and Depression Scales“ (HADS) wird die Haupthypothese evaluiert, ob die Verwendung der Informations-App Patientinnen zu einer Reduktion psychologischer Belastungssymptomen führt.

Alle Fragebögen werden von den Patientinnen vor und 7-10 Tage nach dem mSAB von der Patientin in den Studienzentren selbstständig ausgefüllt.

Darüber hinaus wird untersucht, ob die Nutzung der App die Belastung durch die klinischen Symptome – die subjektive Wahrnehmung von Blutungsstärke und Schmerz – verringert. Dazu werden in einem zusätzlichen Fragebogen Angaben erfragt zur Schmerzstärke (VAS 0-10), Schmerzmedikamenten-Einnahme, Blutungsstärke und subjektive Zufriedenheit mit der Methode (Skala 0-10) gestellt.

Derzeit findet eine Auswertung der Pilotphase von 30 Patientinnen statt. Diese Ergebnisse werden für eine power Kalkulation zur Festlegung der endgültigen Studiengröße herangezogen, die voraussichtlich bei 200 bis 500 Patientinnen liegen wird. Über die Ergebnisse werden wir hier berichten.

Referenzen:

1. Beck JG, Grant DM, Read JP, et al. The Impact of Event Scale-revised: Psychometric Properties in a Sample of Motor Vehicle Accident Survivors. J Anxiety Disord. 2008; 22: 187-198
2. Constant D, de Tolly K, Harris J. et al. Mobile phone messages to provide support to women during the home phase of medical abortion in South Africa: a randomised controlled trial. Contraception. 2014; 90: 226-233
3. Frank GH, Jaeger S, Glaesmer H, et al. Psychometric analysis of the brief symptom inventory 18 (BSI-18) in a representative German sample. BMC Med Res Method. 2017; 17:14
4. Foster DG, Steinberg JR, Roberts SCM, et al A comparison of depression and anxiety symptom trajectories between women who had an abortion and women denied one. Psychol Med. 2015; 45: 2073-2082
5. Hemmerling A, Siedentopf F, Kentenich H. Emotional impact and acceptability of medical abortion with mifepristone: A German experience. J Psychosom Obestet Gynaecol. 2005; 26: 23-31
6. Maercker A, Schützwohl M. Erfassung von psychischen Belastungsfolgen: Die Impact of Event Skala-revidierte Version (IES-R). Diagnostica. 1998; 44: 130-141
7. Major B. Richards R, Cooper ML, et al. Personal Resilience, Cognitive Appraisal, and Coping: An Integrative Model of Adjustment to Abortion. J Personality Soc Psychol. 1998; 74:735-752
8. Norton S, Cosco T, Doyle F, Ward M, et al. Latent structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale: a 10-year systematic review. J Psychosom Res. 2012; 72: 180-184
9. Spitzer C, Hammer S, Löwe B, et al. Die Kurzform des Brief Symptom Inventory (BSI-18): erste Befunde zu den psychometrischen Kennwerten der deutschen Version. Fortschr Neurol Psychiat. 2011; 79: 517-523

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Artikel eines Beiratsmitgliedes – August 2018

Begleitung von Frauen und Paaren nach Spätabbrüchen:
Wie können Schuld, Scham und erfahrene Stigmatisierung verarbeitet und die Entscheidung zu einem späten Abbruch der Schwangerschaft in das Selbstbild integriert werden?
Was hilft den Frauen und Paaren?

Annekathrin Bergner
Psychologische Psychotherapeutin

Auszug aus einem Vortrag im Rahmen eines Workshops der DGPFG-Jahrestagung 2018

Für schwangere Frauen ist es oft ein Schock, bei fortgeschrittener Schwangerschaft mitgeteilt zu bekommen, dass ihr ungeborenes Kind sich nicht normal entwickelt oder größere Auffälligkeiten zeigt, die auf eine Erkrankung oder Behinderung hinweisen. Nach Paragraph 218a ist ein Schwangerschaftsabbruch auch jenseits der 12. Schwangerschaftswoche möglich, wenn zu befürchten ist, dass die zu erwartenden Belastungen, die mit der Erkrankung oder Behinderung des Kindes einhergehen, die zukünftige Gesundheit der Mutter ernsthaft gefährden könnten. Die Entscheidung über das Fortsetzen oder die Beendigung der Schwangerschaft treffen die werdenden Eltern. Frauen, die in den Wochen nach dem Abbruch in die Beratung bzw. Psychotherapie kommen, befinden sich i.d.R. in einer schweren emotionalen Krise und zeigen ähnlich intensive Trauerreaktionen wie Frauen nach spontanen perinatalen Verlusten wie Totgeburten oder Spätaborten. Etwa jede fünfte bis dritte Frau zeigt in den Wochen und Monaten nach dem Abbruch Symptome von depressiven oder Angsterkrankungen bzw. Traumafolgestörungen. Schuld- und Schamgefühle sowie erfahrene soziale Stigmatisierung spielen im Trauerprozess und in der therapeutischen Begleitung der Frauen und Paare eine große Rolle.

Noch während der Schwangerschaft nach Mitteilung der Diagnose mussten die betroffenen Frauen bzw. Paare in relativ kurzer Zeit und in einem Zustand höchster emotionaler Durchlässigkeit, Verletzlichkeit und Sensitivität eine weitreichende Entscheidung fällen. Eine Entscheidung, die auch nach dem Abbruch häufig noch mit einer großen inneren Ambivalenz verbunden ist, besonders bei den Frauen, deren Kind nach der Geburt mit großer Wahrscheinlichkeit lebensfähig gewesen wäre. Aktiv an der Entscheidung zum Abbruch der Schwangerschaft beteiligt zu sein, steht häufig in Konflikt mit eigenen inneren Werten und Überzeugungen und erzeugt z.T. massive Schuld- und Schamgefühle. Diese Eltern haben etwas Unaussprechliches erlebt (z.B. einen Fetozid, die Tötung des Feten im Mutterleib), was sie zur Geheimhaltung veranlasst und zu einer Entfremdung von ihrer Umgebung führt. Sie nehmen eine Verurteilung ihrer Umwelt vorweg. Ein sozialer Rückzug des Paares dient nicht selten dem Selbstschutz, verhindert aber eine emotionale Entlastung über den Kontakt mit Nahestehenden und lässt die Paare in sozialer Isolation und Einsamkeit. In seltenen Fällen und v.a. bei Frauen mit einem sehr strengen, rigiden Gewissen, ist es den Frauen nicht mehr erlaubt, ein Leben ohne Qualen zu leben. Ihr seelisches und körperliches Leid entlastet sie von ihrer Schuld, sogenannte negative therapeutische Reaktionen (keine Besserung auf Symptomebene trotz therapeutischer Fortschritte) können die Folge sein. Frauen , die sich als passives Opfer eines Schwangerschaftsverlustes erleben, können ihrer Trauer stärker Ausdruck verleihen und klagen über weniger Schuldgefühle als Frauen, die sich mit ihrer Entscheidung bewusst für den Tod ihres Kindes verantwortlich sehen (Maguire et al., 2015). Starke Schuldgefühle verbunden mit anhaltendem Grübeln und Selbstanklagen erschweren eine emotionale Verarbeitung (Nazaré et al., 2012) und führen zu ausgeprägteren Traumafolgestörungen (McCoyd, 2008) bzw. verkomplizieren den Trauerprozess (Hanschmidt et al., 2017).

Solche Dynamiken von Schuld und Scham müssen in der Begleitung der Frauen rechtzeitig erkannt und therapeutisch aufgegriffen werden. Als Psychotherapeuten oder Berater versuchen wir, gemeinsam mit der Frau bzw. dem Paar die ganze Geschichte ihrer Entscheidung und ihres zu verstehen, so dass ein sinnvolles Narrativ des Verlustes entstehen kann. Das einfühlsame Spiegeln des Geschehenen durch den Therapeuten bringt Struktur in den inneren emotionalen Strudel der Frauen und gibt ihrem traumatischen Erleben vieler Aspekte des Abbruchs eine Bedeutung und Berechtigung. Letzteres ist ein zentrales Element, um eine Traumafolgesymptomatik aufzulösen (Neimeyer, 2000). Indem Verzweiflung und Scham der Frauen empathisch verstanden werden, man ihre Selbstverurteilung aber nicht teilt, sondern der intensiven inneren Auseinandersetzung der Frauen mit großem Respekt begegnet, kann die Akzeptanz ihrer eigenen Entscheidung gefördert werden. Besonders in Hinblick auf die massive Kränkung ihres Selbstgefühls, welche die werdenden Eltern mit der Mitteilung einer Erkrankung bzw. Fehlbildung ihres ungeborenen Kindes und dem Verlust des Kindes durch die Entscheidung zum Abbruch erlitten haben, ist die Wertschätzung der trauernden Eltern in ihrer Rolle als verantwortungsvolle Entscheider sehr bedeutsam. Das Erzählen aller verleugneten und geheim gehaltenen Aspekte des Abbruchs in der Therapie allein schon kann die Frauen enorm entlasten und verändert unter dem verständnisvollen Blick des Therapeuten ihre Selbstwahrnehmung.

Eine Aufgabe im Rahmen des Trauerprozesses ist es, neue Bedeutungszuschreibungen und Erklärungsmuster für das Erlittene zu finden. Der Therapeut stellt den Eltern einen Raum zur Verfügung, in dem soziokulturelle Normen zu Abbruch, Mutterschaft und Behinderung hinterfragt und aufgrund der eigenen Erfahrung neu bewertet werden dürfen. Über Methoden der kognitiven Umstrukturierung gilt es, neutralisierende Mechanismen zu etablieren, die der Wiederherstellung einer Kohärenz eines positiven Selbstbildes dienen. Beispielsweise können Frauen oder Paare zu der Überzeugung gelangen, die Entscheidung ganz im Sinne des Kindes getroffen und ihm dadurch viel Leid erspart zu haben. Ebenso hilfreich ist der Glaube an die Richtigkeit der Entscheidung, die die Ärzte so sicher empfohlen hatten oder die Überzeugung, im Sinne der eigenen Familie gehandelt zu haben (‚Wir als Familie hätten das nicht geschafft.‘) (Leichentritt et al, 2016). Zudem können im Laufe des therapeutischen Prozesses innere Werte und Überzeugungen anhand der gemachten Erfahrungen verändert werden (‚Jetzt sehe ich die Dinge anders.‘), eigene Unzulänglichkeiten und eigenes Versagen akzeptiert und das Ereignis des Schwangerschaftsabbruchs in den Lebenslauf und das Selbstkonzept der Frauen integriert werden. Indem die Trauernde im Laufe des Trauerprozesses zu einer neuen Identität findet (‚Bin ich eine Mutter? Darf ich trauern?‘) und sich mit ihrer Rolle als trauernder Mutter identifiziert, sinken ihre Schamgefühle.

Ein zentraler Wirkfaktor in therapeutischen Prozessen ist Empathie (Wampold, 2001). Empathie ist zum einen ein emotionales Antworten auf die affektiven Erfahrungen der Frauen. Die emotionale Resonanz hilft ihnen, ihre Trauer und ihr Traumaerleben zu verstehen und dadurch zu verändern. Zum anderen ist Empathie ein kognitives Einordnen des Erlebten aus der etwas anderen Sicht des Therapeuten. Die Perspektive der Frauen empathisch zu übernehmen und sie um das eigene Verständnis des Geschehenen zu erweitern, ermöglicht eine Normalisierung des Erlebten. Und Empathie setzt eine bedingungslose Akzeptanz und Wertschätzung der Frauen voraus, welche zu einer inneren Stärkung der Frauen führt (Leon, 2017).

Fragen der Pränataldiagnostik und der Indikation zum Spätabbruch, ggf. mit Fetozid, bringen uns Behandler und Begleiter an unsere inneren moralischen und emotionalen Grenzen. Frauen ziehen oft sehr gnadenlos mit sich ins Gericht über ihre getroffene Entscheidung. Für uns Behandler ist es manchmal schwierig, einen distanzierten Blick zu behalten und uns der Frau entlastend zur Verfügung zu stellen. Besonders, wenn die Prognose für das Kind weniger gravierend war, tauchen möglicherweise auch in uns Fragen innerer Verurteilung der Entscheidung zum Abbruch auf. Dann besteht die Gefahr, dass wir uns mit negativen Selbstzuschreibungen der Paare identifizieren und ihren Schuldvorwürfen wenig Hilfreiches entgegensetzen können. Die Bereitschaft der Behandler, einen Spätabbruch mit zu tragen bzw. das Paar danach zu begleiten, erfordert es, einen bewussten Umgang zu finden mit eigenen Vorbehalten. Ein möglichst offener kollegialer, interdisziplinärer Austausch, kann helfen, die kontroverse Thematik des Spätabbruchs anhand einzelner Schicksale immer wieder aus neuen Perspektiven zu betrachten.

Ich habe sehr viel Respekt vor den Frauen und ihren Partnern, die sich aufgrund des Wissens um eine schwere Anomalie ihres Kindes gezwungen sehen, sich für eine Beendigung der so erwünschten Schwangerschaft zu entscheiden und sich damit in emotionale und moralische Abgründe begeben. Die Bewältigung dieser Ereignisse ist oft – ob nun mit oder ohne therapeutische Begleitung – mit tiefgreifenden innerseelischen Transformationsprozessen verbunden. Langfristig können diese ein persönliches Wachstum und Bereicherung bedeuten, so wie wir alle an unseren Schicksalsschlägen wachsen.

Literaturangaben bei der Verfasserin erhältlich

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Artikel eines Beiratsmitgliedes – Juni 2018

Einfluss der Migration und Akkulturationsprozesse in Berlin auf die Frühgeburtenrate

Informationen zu einer zurzeit durchgeführten Studie am St. Joseph Krankenhaus

Marlene Lee, Michael Abou-Dakn
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Tempelhof

gynaekologie@sjk.de

Migration und Akkulturation haben insbesondere in den letzten Jahren in Deutschland an Bedeutung gewonnen. Der Jahresbericht des Statistischen Bundesamtes weißt aktuell ca. 18,6 Mio. Menschen in Deutschland mit einem Migrationshintergrund auf (1). Hierunter versteht man Menschen, die entweder selbst im Ausland geboren sind oder jene bei denen mindestens ein Elternteil im Ausland geboren wurde (1). Unter der Akkulturation werden die Anpassungsprozesse verstanden, die aus dem Kontakt von Mitgliedern verschiedener Kulturen über einen längeren Zeitraum entstehen (2). Diese akkulturationsbedingten Anpassungsprozesse können zu Stress führen, dem sogenannten Akkulturationsstress, welcher häufig mit negativen Affekten, wie zum Beispiel einer depressiven Gemütslage oder Ängstlichkeit im Hinblick auf die Bewältigung des täglichen Lebens innerhalb der neuen Gesellschaft vergesellschaftet sind. Ebenso kann es zu einem Gefühl des kulturellen Identitätsverlustes kommen auch durch den Verlust von sozialen Netzwerken und Unterstützungssystemen, welche ebenfalls zu einer höheren Rate an Depressionen und Einsamkeit führen können (3,4).

Auch die reproduktive Gesundheit von Migrantinnen ist oft nicht zufriedenstellend. Die Inanspruchnahme der Gesundheitssysteme erfolgt meist nicht im gleichem Umfang, wie durch die einheimischen Frauen (5,6). In mehreren internationalen Studien konnte gezeigt werden, dass längere Akkulturationsprozesse, bei denen Frauen größere Teil der Sitten und Traditionen der neuen kulturellen Umgebung annehmen, interessanter Weise schlechteres perinatales Outcomes begünstigt (4,7-9).  Hierunter fallen ein niedriges Geburtsgewicht, eine erhöhte perinatale Mortalität, mehr operative Entbindungen sowie eine erhöhte Frühgeburtenrate (4,7-9). Dies konnte vor allem in Studien aus den USA, die sich mit mexikanischen Migrantinnen beschäftigt haben, beobachtet werden. Die Studien zeigen, dass Frauen, die weniger akkulturiert sind eine geringere Rate an perinataler Morbidität und Mortalität aufweisen, obwohl sie einen niedrigeren sozio-ökonomischen Status, weniger Bildung sowie einen schlechteren Zugang zu Gesundheitsversorgung haben. Dieser Effekt hat als das „Latino Gesundheitsparadox“ in die Literatur Einzug genommen (4,6).

Die genauen Mechanismen, durch die die Akkulturation zu diesen ungünstigen perinatalen Outcomes beiträgt, sind jedoch bisher weitgehend ungeklärt (4). Die nachteiligen Auswirkungen der sozialen Situation vieler Migrantinnen sowie der oftmals weiterbestehenden Kommunikationsprobleme sind als Ursache naheliegend.

Kausal können daneben aber auch in Folge der Akkulturation die Übernahme von gesundheitsschädigenden Gewohnheiten, wie Nikotinabusus und Alkoholkonsum sowie dem kalorien- und fettreicherem Essverhalten sein. So zeigen Studien, dass mit Zunahme der Akkulturation auch die negativen gesundheitlichen Faktoren der neuen Gesellschaft übernommen werden (4,8).

In der Bundesrepublik Deutschland liegen bis dato keine Daten zu dem Perinatalem Outcome von Migrantinnen vor. Diese sind jedoch in Anbetracht der fortschreitenden Migrations-, Integrations- und Akkulturationsprozesse wichtig, um ein besseres Verständnis des Einflusses dieser Prozesse auf die Schwangerschaft und Geburt zu erlangen.

Aus diesem Grund führen wir zu Zeit eine prospektive Studie in der Frauenklinik des St. Joseph Krankenhaus, Berlin-Tempelhof durch. In dieser untersuchen wir die möglichen Unterschiede in der Frühgeburtenrate bei Frauen mit Migrationshintergrund verschiedener Generationen im Vergleich zu Frauen ohne Migrationshintergrund sowie die Auswirkung des Akkulturationsstresses auf diese Prozesse.

Eine Studienteilnahme wird allen Wöchnerinnen, die sich stationär auf der Wochenbettstation der Klinik für Geburtshilfe des St. Joseph Krankenhauses befinden, angeboten. Sie folgt der Ethik der Helsinki Deklaration und den aktuellen Datenschutzbestimmungen und ist durch die Ethikkommission der Ärztekammer Berlin anerkannt worden.  Für die Befragung werden validierte Assessmenttools wie die Frankfurter Akkulturationsskala (Bongard et al. 2007), der Akkulturationsstress-Index (Dissertation Foroutan. 2006) sowie der DFG – Fragebogen zu soziodemographischen Angaben (DFG-Projekt David et al. 2011) verwandt (3,10,11).

1000 Frauen, davon mindestens 400 Frauen mit sowie 400 Frauen ohne Migrationshintergrund sollen nach Berechnung der Statistik befragt werden. Verglichen werden Gruppe A (Frauen ohne Migrationshintergrund) versus Gruppe B (Frauen mit Migrationshintergrund).  Die Datenerhebung erfolgt mittels Fragebögen, die durch eine Projektmitarbeiterin gemeinsam mit der Patientin ausgefüllt werden.

Ziel dieser Studie ist es, die Einflüsse von Migrations- und Akkulturationsprozessen sowie den damit vergesellschafteten Stress auf die Frühgeburtenrate bei Frauen mit Migrationshintergrund der ersten sowie der zweiten Generation im Vergleich zu Frauen ohne Migrationshintergrund zu erforschen.  Mit den Ergebnissen unserer Studie erhoffen wir für Deutschland Daten hinsichtlich des gesundheitlichen Effekts der Migrantinnen in Abhängigkeit von der Akkulturationsdauer zu erhalten und ggf. gesundheitsfördernde Intervention zu entwickeln.

Wir werden nach Auswertung der Daten gerne wieder darüber berichten.

Zu den Mitgliedern des Beirats der DGPFG