Gyne 01/2018
Erfahrungsbericht: Gedanken&Anregungen für den Schritt in die Niederlassung
Frauenheilkunde in der Praxis: mehr als „Pille, Pap und Pilze“!

Autorin: Claudia Schumann

 

Irgendwann stellt sich für Ärztinnen und Ärzte die Frage: Wie weiter?

Für manche wird es schon früh während der klinischen Weiterbildung eindeutig: Frauenheilkunde bedeutet für sie vorrangig Operieren, Geburtshilfe, Forschung und Lehre, oder alles zusammen – sie bleiben in der Klinik und setzen ihre Schwerpunkte auf bekanntes Terrain.

Andere fühlen sich in der Klinik auf Dauer nicht am richtigen Ort. Welche Alternative gibt es für die, die sich langfristig weder im OP, Kreißsaal, noch in der Forschung sehen, oder für diejenigen, welche bestehende Klinikstrukturen hinterfragen und gerne auf Nacht- und Wochenenddienste über viele weitere Jahre verzichten möchten? Für die, die sich unter frauenärztlicher Tätigkeit etwas anderes vorgestellt haben?

Im deutschen Gesundheitssystem gibt es eine Alternative, die gleichzeitig einen radikalen Schnitt bedeutet: Raus aus der Klinik, rein in die Praxis. (Mit den Alternativen: Praxis-Übernahme, Eintritt in eine bestehende Praxis in Form einer Gemeinschaftspraxis bzw. Praxisgemeinschaft, Existenzgründung, oder Anstellung in einem MVZ. Eine weitere „vorsichtige“ Variante wäre: Belegarzt/-ärztin, d.h. mit einem Bein in der Klinik bleiben, mit dem anderen in einer Praxis Fuß fassen.)

Der Schritt in die Niederlassung ist fast immer endgültig! Aber was erwartet ÄrztInnen „draußen“? Und noch wichtiger: Wie kann man sich vorbereiten, worauf sollte man achten? Im Folgenden soll es nicht um ein komprimiertes „Niederlassungs- Seminar“ gehen, sondern um die Weitergabe von ausgewählten Erfahrungen.

Andere medizinische Schwerpunkte

Wenn man von der Klinik in die Praxis wechselt, gibt es Veränderungen in ganz unterschiedlichen Bereichen: dem Themenschwerpunkt an sich, der Interaktion mit den Patientinnen und zusätzlich der eigenen beruflichen Rolle. Auf dem medizinischen Gebiet liegt es auf der Hand. Plakativ gesagt: „Reden statt operieren“. Oder etwas konkreter: Schwangeren- Betreuung statt Entbindung, Krebs-Nachsorge statt Krebs-Therapie. Dazu kommen neue Themen, die in der Klinik keine wesentliche Rolle spielen, wie Kontrazeption, Krebs-Früherkennung, Wechseljahre, Pränataldiagnostik, Fluor-Diagnostik und Behandlung. Das ist mehr als „Pille, Pap und Pilze“, wie ich die Praxis-Tätigkeit vor Jahren einmal ironisch beschrieben fand. Es sind umfängliche Themengebiete, die man sich erarbeiten muss. Darauf soll aber hier der Schwerpunkt nicht liegen.

Andere Begegnungen

Mein Fokus liegt stärker auf der Veränderung der Begegnung mit den Patientinnen, zumal auf diesen Aspekt meist weniger geachtet wird. Zugespitzt könnte man es benennen: „Kontinuität versus Stippvisite“. In die Klinik kommen die meisten Patientinnen, weil sie operiert werden sollen, gelegentlich weil sie eine aufwändige Differentialdiagnostik oder eine Chemotherapie brauchen. Schwangere kommen bei schweren Komplikationen, die ambulant nicht zu beherrschen sind, oder sie kommen zur Geburt. Es sind überwiegend kurze Kontakte in einer Ausnahmesituation. Im Gegensatz zu meiner Klinikzeit in den 70er Jahren, wo „eine Abrasio“ bis zu einerWoche (!) stationär lag und Frauen nach Gebärmutter-Entfernung routinemäßig mindestens 10–14 Tage im Krankenhaus betreut wurden, beschränken sich heute die Begegnungen meist auf wenige konzentrierte Situationen: Aufnahmegespräch und -untersuchung, OP-Aufklärung, Entlassungsuntersuchung. Das ist für beide Seiten anstrengend; oft bleiben sich ÄrztInnen und PatientInnen fremd.

In der Praxis sind die Kontakte auch kurz, aber sie wiederholen sich. Man lernt die Frauen kennen bei Verhütungsberatung, Kinderwunsch, Krebs-Früherkennung, in der Schwangerschaft und in den Wechseljahren. Wenn der Kontakt gut ist, begleitet man Frauen in vielen sehr unterschiedlichen Lebensphasen, man wird miteinander vertraut. Das kann sehr befriedigend sein. „Neuer Zahnarzt und neue Frauenärztin – das ist das Schwierigste, wenn man umzieht“, höre ich oft. Es sind – im Gegensatz zur Klinik oft „unaufregende“ Begegnungen, zumindest aus ärztlicher Sicht, aber sie sind für die Frauen sehr wichtig. Dabei geht es um einfühlsame Untersuchung, um Beratung, um Klärung bei Problemen und Ängsten, um Bestätigung und um die Stärkung der eigenen Kompetenz. Dafür sind Empathie und die Fähigkeit zur guten Gesprächsführung erforderlich.

Noch wichtiger ist das bei psychosomatischen Beschwerdebildern. Es ist hinlänglich bekannt und ich fand es auch in meiner Praxis bestätigt, dass ein großer Anteil der Patientinnen wegen somatoformer Beschwerden die ärztliche Praxis aufsuchen. Damit sind unterschiedliche Krankheitsbilder gemeint, die sich in Schwere und Dauer nicht hinlänglich allein durch körperliche Befunde erklären lassen. Ein typisches Beispiel ist der chronische Unterleibsschmerz, mit einer Prävalenz von 10–15 % (LL Chronischer Unterbauchschmerz), der laut in dieser Leitlinie zitierten US-amerikanischen Studien für „ca.10%aller gynäkologischen Konsultationen“ verantwortlich ist. Gerade bei chronischen Beschwerden, ebenso wie bei dem Umgang mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung, ist die Reflektion der ärztlichen Rolle wichtig. Es geht immer wiederumden gezielten Aufbau einer professionellen Beziehung, gerade bei den sogenannten „schwierigen“ Patientinnen. Die Frauen brauchen eine verlässliche Anlaufstelle, um mit den Beschwerden, den Ängsten oder auch den Ansprüchen einer langfristigen Behandlung zurecht zu kommen. Sie müssen sich ernst-genommen fühlen. Dafür ist neben dem medizinischen Fachwissen eine hohe Kommunikationskompetenz erforderlich.

Andere Berufsrolle

Unabhängig vom veränderten Anspruch an medizinischesWissen und kommunikative Kompetenz ist der Schritt in die Praxis mit einer weiteren wesentlichen Änderung verbunden, die manche ÄrztInnen in ihren Auswirkungen nicht bedenken: In der Praxis arbeitet man selbstständig, man ist nicht mehr angestellt. Das heißt: Man ist plötzlich Chef/Chefin oder zumindest Mitglied im Leitungsteam. Damit ergeben sich ganz neue Anforderungen: Man ist neben der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit auch verantwortlich für die Wirtschaftlichkeit des Betriebs, für die Zusammenarbeit im Team, für medizinfremde Bereiche wie Dokumentation, Arbeitsschutz und Beschwerdemanagement. Von der Leitung ist das Betriebsklima abhängig, die Wirkung nach außen – und letztlich die Akzeptanz: Kommen die Patientinnen, hat die Praxis einen guten Ruf und der Laden „läuft“.

Passt die Praxis? Was fehlt? Was ist zu tun?

Am wichtigsten ist es nach meiner Erfahrung, sich vor der endgültigen Entscheidung ein Bild zu machen: Wie sieht der Arbeitsplatz „Praxis“ aus? Das geht am besten über eine Hospitation. Nach ein bis zwei Wochen wird man sicherer sein: Ist das etwas für mich, will ich in so einem Konzept die nächsten 25–30 Jahre tätig sein?

Anscheinend ist dieser Schritt erstaunlich unüblich: Obwohl ich es in meiner Umgebung immer wieder angeboten habe, kamen nur ganz vereinzelt Ärztinnen mit diesem Anliegen auf mich zu. Meine spätere Nachfolgerin berichtete im Gegenzug, sie habe verschiedene Praxen bezüglich einer Visitation angefragt, sei aber immer abgewiesen worden. Anscheinend gibt es da von beiden Seiten Reserven– obwohl beide davon profitieren können: Die KlinikärztInnen sehen die Vielfalt und die Ansprüche der Praxis und haben später dann mehr Verständnis dafür, selbst wenn sie in der Klinik bleiben – und die Niedergelassenen verstärken den Kontakt zur Klinik und profitieren dabei vom neuen Wissen, z. B. über neue OP-Methoden.

Zusätzlich zur Grundinformation, ob diese Art Tätigkeit Freude macht, gewinnt man durch eine Hospitation einen Einblick in die Wissens-Lücken, sei es auf dem Gebiet der Endokrinologie, der Impfberatung oder der Mutterschaftsvorsorge. Wenn sich herausstellt, dass die psychosomatische Grundausbildung nicht genug Sicherheit gibt, kann der Eintritt in eine Balintgruppe sehr hilfreich sein.

Ist die Entscheidung grundsätzlich gefallen, bleibt noch viel zu tun: Übernahme oder Einstieg? Kosten? Bankkredit? Formale Voraussetzungen für die kassenärztliche Zulassung erfüllt? Qualifikation für die Erbringung von Spezialleistungen (z. B. Brust-US, Pränataldiagnostik) belegbar? Dafür gibt es gute Beratungen bei den lokalen kassenärztlichen Vereinigungen, die man unentgeltlich nutzen kann und sollte.

Tipps für den Einstieg und den Praxis-Alltag

Meist bedeutet Niederlassung eine Praxis-Übernahme oder Einstieg in eine laufende Praxis, da es kaum „freie“ Kassensitze gibt. Mein wichtigster Tipp für den Anfang: Wenig ändern!

Die Patientinnen müssen den Arztwechsel verdauen, müssen entscheiden, ob sie ihr Vertrauen auf den Neuen/ die Neue übertragen können. Wenn dann auch noch neue Möbel, Farben und Bilder die Atmosphäre verändern und am Tresen eine neue Arzthelferin sitzt, fühlen sich viele eher unwohl. Ändern kann man später; das hat außerdem den Vorteil, dass man nach einiger Zeit selbst besser weiß, was man tatsächlich braucht, und auch wieviel Geld man wofür investieren will und kann!

Das Nicht-Ändern gilt besonders für die MitarbeiterInnen. Sie sind nicht nur das Aushängeschild der Praxis, sondern oft auch die Vertrauten der PatientInnen. Sie wissen Bescheid über die familiären Belastungen und können die Dringlichkeit mancher Anliegen adäquat einschätzen. Lernen vom Team ist daher die nächste Empfehlung, am besten auf der Grundlage von regelmäßigen Teamsitzungen.

In diesen Sitzungen kann man auch gemeinsam erörtern: Was läuft nicht so gut, was sollte vorrangig verbessert werden? Die Terminplanung incl. Vermeidung von übermäßigen Wartezeiten brennt in vielen Praxen am meisten auf den Nägeln; weitere wichtige Anfangsthemen sind die Dokumentation, die praxisinterne Kommunikation und die Strukturierung der häufigsten Abläufe.

Dafür lohnt es, sich mit den Grundzügen von Qualitätsmanagement anzufreunden. Hier gibt es diverse nutzerfreundliche QM-Systeme auf dem Markt, wie das QEP© (Qualität und Entwicklung in der Praxis), welches von Ärzten für Ärzte entwickelt, kontinuierlich überarbeitet wird und die tägliche Arbeit vereinfachen kann.

Manche Frage überrascht oder macht unsicher. Das darf eine Ratsuchende wissen. „Ich habe von der Yamswurzel gehört nach der Sie fragen, aber mich damit noch nicht so viel beschäftigt und kann Ihnen daher nicht sicher sagen, ob das für Sie wirklich sinnvoll ist. Aber ich kümmere mich gerne darum und dann besprechen wir das beim nächsten Mal“ – halte ich für sinnvoller, als mit Pseudowissen aufzutrumpfen. Nach meiner Erfahrung schätzen Patientinnen diese Ehrlichkeit und dazu die Bereitschaft, sich um ihr Anliegen wirklich ernsthaft zu kümmern. Das gilt auch für andere Bereiche: „Ich beschäftige mich nicht mit Homöopathie; aber ich kann Ihnen gerne eine Kollegin nennen, die das wirklich von Grund auf gelernt hat“ – ist besser, als wahllos Kügelchen zu verteilen für den Anschein der Rundum- Kompetenz. Dafür braucht es ein Wissens-Netzwerk im gesamten ge- sundheitlichen Versorgungsbereich: Welche Praxis hat sich spezialisiert auf Naturheilverfahren/Lymphdrainage/ Beckenbodentraining/Varizenbehandlung/ genetische Beratung/ Schwangerschaftsdiabetes/Psychoonkologie/ Sexualtherapie/usw.? Dafür und für viele andere alltägliche Praxis-Fragen (Abrechnung, Labor- Kooperation) ist die Einbindung in einen lokalen Qualitätszirkel sehr hilfreich. Das Gespräch im vertrauten KollegInnen-Kreis, auch über eigene schwierige Fälle, kann gerade am Anfang eine gute Unterstützung bieten. Praxis ist Neuland Je klarer man sich macht, wie viel Neues auf den unterschiedlichen Bereichen auf einen zukommt, desto besser ist es. Neugierde ist hilfreich! Die frühe Klärung, ob man diese Art von ärztlicher Tätigkeit will – eine Kombination aus breitem gynäkologischem Allround-Wissen und Kompetenz bzw. Freude an psychosomatischer Kommunikation, verbunden mit der Bereitschaft zur Führung eines kleinen wirtschaftlichen Betriebs, kann entscheidend dazu beitragen, ob der Schritt in die Praxis auch noch nach Jahren als der Richtige bejaht wird.

Literatur

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2015): Chronischer Unterbauchschmerz der Frau, AWMF- Registernummer 016 – 001 Schumann, Claudia (2017): Frauenheilkunde
mit Leib und Seele – Aus der Praxis einer psychosomatischen Frauenärztin; psychosychosozial Verlag Gießen