Die gynäkologische Zervixkarzinomfrüherkennungs-untersuchung ist für viele Frauen eine Routineuntersuchung. Gerade die jüngeren Frauen erwarten grundsätzlich keinen auffälligen Befund, sodass die Irritation groß ist, wenn das Untersuchungsergebnis eine Kontrolluntersuchung oder eine weitere Abklärung erfordert. Die Angst vor Krebs taucht umgehend auf. Viele Frauen reagieren verängstigt bzw. besorgt und wünschen sich eine möglichst schnelle Abklärung. Da eine umgehende Kontrolluntersuchung in vielen Fällen nicht sinnvoll ist, ist eine umfassende und intensive Beratung der Frauen erforderlich.

Die Krebsfrüherkennung für das Zervixkarzinom wird sich definitiv in den nächsten Jahren ändern. Diese Entscheidung führt für die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen in Deutschland zu bisher noch schwer absehbaren Veränderungen. Auf jeden Fall wird ein noch erheblicherer Informationsbedarf der Frauen auf uns zu kommen. Es macht Sinn, sich bereits jetzt mit einem strukturierten Umgang bei auffälligen Pap-Befunden auseinanderzusetzen.

Das Zervixkarzinom ist in Deutschland seit Einführung der zytologischen Krebsfrüherkennung Anfang der 70iger Jahre auf etwa ein Viertel des Ausgangswertes zurückgegangen [1]. Seit 2005 stagniert diese Entwicklung. Bezogen auf Europa liegt Deutschland in der Früherkennungs- und Mortalitätsrate Zervixkarzinom im Mittelfeld [1] (Abb. 1).

Die Ursachen für die Stagnation wurden im opportunistischen Screening gesehen. Das heißt, die Frauen wissen möglichst um das Angebot der Krebsfrüherkennung und können dieses einmal jährlich in Anspruch nehmen, es erfolgt keine systematische Einladung. Die Vermutung besteht, dass die Frauen bei denen ein invasives Zervixkarzinom auftritt, in der nicht gescreenten Gruppe zu finden sind. Das bedeutet wiederrum, wir screenen nicht effektiv genug.

Aus diesem Grund wurde 2008 vom Bundesministerium für Gesundheit beschlossen, das Zervixkarzinomscreening in Deutschland den Qualitätskriterien der Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Zervixkarzinom-Screenings anzupassen. Dies beinhaltet im Wesentlichen die Etablierung eines organisierten Einladungsverfahrens, die Anpassung der Screeningintervalle und die Regelung des Follow-Up. Die Steuerungsgruppe des Nationalen Krebsplans hat sich im November 2010 dieser Problematik an-genommen, mit dem am 9. April 2013 in Kraft getretenen Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) wurde die Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und der flächendeckende Ausbau von klinischen Krebsregistern beschlossen.

Mit der Umsetzung hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt [2]. Nachdem zunächst ein organisiertes Screening mit freier Wahlmöglichkeit der Frauen zwischen reinem Zytologiescreening bzw. HPV plus Zytologie überlegt wurde, wurde im September 2016, auf der Basis einer umfassenden wissenschaftlichen Analyse und größtmöglicher Evidenz, eine Übergangsphase entschieden: Die Zervix- CA-Früherkennung wird in ein organisiertes Screening für Frauen zwischen 20 und 60 Jahren alle 3 Jahre überführt. Frauen ab 35 Jahren sollen eine Kombination aus HPV-Test und Zytologie erhalten, Frauen zwischen 20 und 35 Jahren sollen weiterhin eine jährliche Zytologie erhalten. Dieses System wird über 6 Jahre evaluiert, um dann zu entscheiden, ob dieses Verfahren beibehalten werden soll oder nicht. Darüber hinaus wird die Abklärung auffälliger Befunde verbindlich festgelegt werden.

Die Grundlage der verbindlichen Diagnostik und Behandlung der Zervix-Ca-Vorstufen (Cervikale intraepitheliale Neoplasien CIN) soll vermutlich die S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ werden, die bisher in der Konsultationsfassung vorliegt. In dieser Leitlinie wird die höchstmögliche Evidenz zu den einzelnen Punkten angewandt die derzeit möglich ist.

Innerhalb der Entwicklung dieser Leitlinie an der 21 Fachgesellschaften (u. a. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie, Frauenselbsthilfe nach Krebs) teilgenommen haben, kam es zu einem Eklat, sodass (nur) 4 Fachgesellschaften (Berufsverband der Frauenärzte, Deutsche Gesellschaft für Zytologie, Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie und der Berufsverband für zytologisch tätige Ärzte in Deutschland e.V.) aus dem Expertengremien ausschieden. Die verbleibenden 17 Fachgesellschaften entschieden, die Leitlinie fertig zu stellen, derzeit wird auf die Veröffentlichung der Endfassung gewartet, nachdem die Konsultationsfassung zur Diskussion gestellt wurde. Aktuell hat sich der Berufsverband der Frauenärzte mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu einem German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) zusammengeschlossen. Gemeinsam hat man sich um die Implementierung der neuen G-BA Anforderungen bezüglich der Prävention des Zervixkarzinoms gekümmert und arbeitet an entsprechenden Leitlinienmanuels [4]. Die Kooperation lässt auf ein gemeinsames Handeln nach anfänglicher Dissonanz schließen.

Zusammenfassend soll geprüft werden, ob die Veränderung des Zerixkarzinomscreenings zu einer Senkung der Inzidenz des Zervix-CA führt. Die Studienergebnisse aus anderen Ländern lassen darauf schließen. Die entschiedene Screeningstruktur entspricht unter aktuell höchstmöglicher Evidenz einem gut akzeptablen Vorgehen, welches bezogen auf Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms vermutlich besser, auf keinen Fall aber schlechter als das bisherige Screening ist. Das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) erstellt derzeit im Auftrag des GBA entsprechendes Aufklärungsmaterial.

Voraussetzung für die Messbarkeit der Effektivität einer Screeningmethode ist eine ausreichend hohe Teilnehmerrate und ein organisiertes Screening, sowie die Festlegung von diagnostischen und therapeutischen Schritten. Es gibt derzeit Behandlungsempfehlungen einzelner Fachgesellschaften, aber bisher fehlt eine bundeseinheitliche Vorgehensweise. Dies wird sich endlich durch die S3 Leitlinie ändern.

Die S3 Leitlinie ist noch nicht abschließend veröffentlicht, sodass derzeit noch unklar ist, wie die genaue Umsetzung des neuen Screenings erfolgen soll. Relativ klar scheint, dass die Frauen in regelmäßigen Abständen ein Einladungsschreiben mit entsprechenden Informationen bekommen sollen, damit sie daraufhin eine gynäkologische Untersuchung bei einer GynäkologIn ihrer Wahl durchführen lassen. Diese primäre Untersuchung soll weiterhin durch die niedergelassenen GynäkologInnen erfolgen. Je nach Untersuchungsergebnis muss dann weiterverfahren werden. Wer diesen Algorithmus steuert bzw. überwacht ist derzeit noch nicht bekannt. Relativ klar ist, dass bei einer bestimmten Befundkonstellation eine Differentialkolposkopie (Kolposkopie mit Biopsie) in entsprechend zertifizierten Dysplasiesprechstunden oder Dysplasieeinheiten stattfinden soll, sodass eine möglichst hohe Expertise gewährleistet ist. Die operativen Standards sollen durch die S3- Leitlinie ebenfalls verbindlich festgelegt werden, die Messerkonisation ist obsolet – keine OP ohne vorherige histologische Diagnose. Auch wenn die Einzelheiten noch nicht klar sind, so ist doch zu erwarten, dass auf die gynäkologische Niederlassung ein erheblicher Informations- und Diskussionsbedarf zukommt. Dies wird durch das Informationsmaterial des IQWIG ein bisschen aufgefangen, aber viele Frauen werden die persönliche Beratung benötigen.

Wichtig ist, dass an der Empfehlung der jährlichen gynäkologischen Konsultation festgehalten werden wird. Beratung, Brustuntersuchung, Beurteilung des äußeren Genitale wird weiterhin Bestandteil der jährlichen Untersuchung sein, auch wenn die Effektivität dieser Maßnahmen bisher nie evaluiert wurde. An dieser Stelle sei auf die steigende Vulva-Ca-Inzidenz und -Mortalität der jüngeren Frau hingewiesen [5]. Es wird vermutet, dass die Inzidenz des Vulva-Ca 2016 die Inzidenz des Zervix-Ca einholt. Die Ursache dieser Veränderung ist noch unklar, macht aber deutlich, dass der visuellen Kontrolle der Vulva mehr Bedeutung zukommt als bisher. Dass der zytologische Abstrich um den HPV-Abstrich ergänzt wird und ab dem 35 Lebensjahr nur alle 3 Jahre stattfinden wird, stellt für die meisten Frauen nur einen kleinen Teil der Früherkennung dar. Problematisch wird es, sofern auffällige Befunde aus der primären Untersuchung zu einer Kontrolluntersuchung oder sogar zu einer weitergehenden Untersuchung (Differentialkolposkopie) in einer Spezialsprechstunde führen.

Da die Entscheidung zu einer solchen Kontrolle bzw. weiterführenden Untersuchung strukturiert gefällt werden wird, und nicht wie bisher dem bzw. der behandelnden GynäkologIn obliegt, sind Irritationen, Fragen, Verunsicherungen, Beunruhigung in größerem Umfang als bisher zu erwarten.

Die umfassende Informiertheit und die grundsätzlich positive Haltung der GynäkologIn zum neuen Screening kann hier beruhigend wirken.

Eigene Patientin in der Niederlassung

Auch aus der regulären gynäkologischen Tätigkeit sind eine Reihe von Irritationen der Frauen durch einen auffälligen Befund bekannt. Da die zervikalen Dysplasien der eigentlichen Krebserkrankung um Jahre vorausgehen, betreffen auffällige zytologische Befunde eher jüngere Frauen. Oft ist es für die jungen Frauen das erste Mal, dass sie mit einem pathologischen Befund konfrontiert sind.

Die meisten Patientinnen gehen erfahrungsgemäß auch bei einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung davon aus, dass sie gesund sind. Wird dann ein paar Tage nach der Untersuchung ein pathologischer Befund persönlich, telefonisch oder per Brief mitgeteilt, kommt dies für die Frauen meist aus heiterem Himmel und die Sorge ist groß. Unglücklicherweise gibt es bisher für diese Befundmitteilung sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Immer wieder berichten die Frauen von z. B. telefonischen Mitteilungen durch medizinische Fachangestellte, kommentarlos zugesandten Überweisungen zur Dysplasiesprechstunde, oder auch von nur kurzer ärztlicher Information „da sei was, das müsse kontrolliert werden“. Letztendlich führt aber auch ein ausführlicheres Gespräch oder ein ausführlicherer Brief in vielen Fällen zur Irritation, eben weil die Frauen nicht mit einem pathologischen Befund rechnen, sind sie doch oft schon zigmal untersucht worden und immer war alles gut.

Eine noch größere Irritation ist bei positiven HPV-Tests bekannt. Dies ist vermutlich bedingt durch die Diskussionen in der Vergangenheit, als dem HPV Test noch eine große Bedeutung als alleinige Screeningmethode zugeschrieben wurde und noch nicht bekannt war, dass der HPV-Infekt nur in Einzelfällen zu einer Zervixdysplasie führt und es eine hohe Durchseuchungsrate in der Bevölkerung gibt. Unterstützt wurde diese Annahme durch sogenannte „Krebsvorsorge Plus“ oder ähnliches, in denen Frauen der HPV-Test als IGEL angeboten wurde, um der eigenen Gesundheit „etwas Gutes zu tun„. Dass der HPV Test bei nachgewiesener Zellauffälligkeit nur in Einzelfällen von Relevanz ist, ist den Frauen meist nicht bekannt.

Die Frauen befürchten bei einem positiven HPV-Test, dass dies eine Geschlechtskrankheit sei und sie den Partner anstecken könnten. Sorge, dass die Infektion bedeutet, entweder selbst einen sexuellen Kontakt außerhalb der Beziehung gelebt zu haben oder aber der Partner war „auf Abwegen“, Sorgen dass die Infektion immer Krebs nach sich zieht etc., bewegen die Frauen.

Diese Sorgen können bei fast allen Frauen unterstellt werden, auch wenn sie nicht geäußert werden. Die Beratung sollte diese Punkte regelmäßig beantworten, z.B. in dem Sinne, dass die Übertragungswege noch nicht umfassend geklärt sind, und vermutlich auch andere Infektionswege außerhalb der Sexualität vorliegen und dass die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung hoch ist.

Empfehlenswert könnte es sein, regelmäßig bei der Krebsfrüherkennung darauf hinzuweisen, dass zunächst einmal soweit alles in Ordnung sei, der Abstrich aber noch weitergehend untersucht werden wird und sie ggf. einen Brief, ein Telefonat oder ähnliches mit einer Aufforderung zu einer Kontrolluntersuchung bekommen werden. Die Installierung eines Praxisprozederes, wie in diesen Fällen innerhalb der Praxis vorgegangen werden soll, ist hilfreich. Vorgefasste Anschreiben, ein abgestuftes, definiertes Vorgehen wie mit Situationen umgegangen werden soll, z. B. wenn die Kontrollabstriche von den Frauen nicht durchgeführt werden etc., erleichtern den praxisinternen Umgang.

Hilfreich dürfte es auch sein, wenn ein guter Kontakt der Praxis zu der nachgeschalteten zertifizierten Dysplasiesprechstunde besteht, wo Befunde näher abgeklärt werden können. Flyer, Visitenkarten, genaue Informationen, wo sich die Dysplasiesprechstunde befindet, was dort stattfindet etc. sind hilfreich.

Ebenso sollte Kontakt zu einem operativen Zentrum bestehen, in dem nach dem neuesten Kenntnisstand operiert wird, falls eine operative Intervention notwendig wird.

 

Zugewiesene Patientin in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde

Die Beratung der Patientin, die schon längere Zeit in der eigenen Praxis betreut wird, ist mit der Beratungssituation einer Patientin die zur niedergelassenen Dysplasiesprechstunde zugewiesen wird, nicht vergleichbar. Die praxisfremden Frauen müssen in eine andere Praxis, diese ist oft weiter weg, weil die zertifizierten Dysplasiesprechstunden noch nicht flächendeckend eingerichtet sind. Sie werden überwiesen aufgrund auffälliger Befunde, sind meistens sehr beunruhigt, haben oft bereits im Internet versucht sich zu informieren oder kommen aus eigener Veranlassung, weil sie den Auskünften in der Heimatpraxis nicht vertrauen. Die Informiertheit der Frauen ist sehr unterschiedlich, die Beunruhigung bei den meisten Frauen hoch.

In der Regel werden die Frauen mit auffälligen Pap-Abstrichen vorgestellt, die noch nicht auf eine Karzinomerkrankung hinweisen. Bei Karzinomverdacht werden die Frauen in der Regel direkt in ein operatives Zentrum geschickt. In der Dysplasiesprechstunde geht es im Allgemeinen um potentielle Vorstufen einer Zervix-Ca-Erkrankung. Umfassende Information der Patientin, zum Beispiel mit entsprechenden Schaubildern, ist hier oft eine gute Möglichkeit die Frauen zu beruhigen und übermäßige Ängste abzubauen.

 

Zugewiesene Patientin in der Dysplasiesprechstunde Klinikum/Dysplasieeinheit

Die Beratung der Frauen scheint in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde allerdings einfacher, als in der Dysplasiesprechstunde z.B. in einem Klinikum. Hier kommen, neben den schon beschriebenen Unsicherheiten, die Atmosphäre eines Klinikums, ggf. sogar eines Universitätsklinikums hinzu. Erfahrungsgemäß kommen die Frauen mit sehr unterschiedlichem Informationsstand, oft auch ohne die notwendigen Befunde oder Berichte von weit her. In diesem Setting brauchen die Frauen noch mehr Zuwendung und Beratung, vor allem eine Klärung möglichst aller in der Zwischenzeit aufgetretenen Fragen, Vermutungen und Sorgen.

 

Fazit

Die Mitteilung eines auffälligen Befundes und erforderliche Kontrolluntersuchungen stellen für PatientInnen immer eine mehr oder weniger große Herausforderung dar. Durch frühzeitige und umfassende Informationen, sowie guter Kooperation mit den Abklärungsinstitutionen kann die Irritation der oft jungen Patientinnen verringert werden.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Mechtild Kuhlmann-Wesseling
Zertifzierte Dysplasiesprechstunde AGCPC, DKG, Onkozert
Spiekerhof 23
48143Münster
Tel.: +49 (0) 251 54797
www.gyn-psych.de

 

 

Musterbrief Zellauffälligkeit

Krebsfrüherkennungsuntersuchung

Sehr geehrte Frau Muster,

in der kürzlich durchgeführten Krebsfrüherkennungsuntersuchung ist eine leichte Normabweichung im Abstrich vom Muttermund aufgefallen.

Diese festgestellte Normabweichung wird Pap genannt und kommt recht häufig vor. Sie ist nicht besorgniserregend, muss aber dennoch kontrolliert werden.

In vielen Fällen verschwindet diese Veränderungen innerhalb von 6–12 Monaten spontan. Falls die Veränderung sich nicht spontan nach ca. einem Jahr zurückgebildet hat, muss eine weitere Abklärung erfolgen und eine gezielte, millimetergroße Probe vom Muttermund entnommen werden (Differentialkolposkopie).

Dies alles sind keine Krebsveränderungen, können aber, sofern sie nicht beachtet werden, in eine Krebserkrankung übergehen.

Auch wenn dieser Brief Sie aller Wahrscheinlichkeit nach beunruhigen wird, ist es gut, dass Sie zur Untersuchung gekommen sind, damit diese Veränderung festgestellt werden konnte und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können.

Wir bitten Sie in Monaten einen Kontrollabstrich durchführen zu lassen. Für telefonische Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung.

Quelle: Dr. Kuhlmann-Wesseling

 

 

Die Zentrale Dysplasiesprechstunde Münster wurde 2007 gegründet und ist ein Zusammenschluss aus 16 niedergelassenen GynäkologInnen aus Münster und Umgebung, Kollegen aus der zytologischen Pathologie und KollegInnen aus der Universitätsfrauenklinik Münster. Die TeilnehmerInnen bieten sowohl in der eigenen Praxis zertifizierte Dypslasiesprechstunden an, als auch 3x in der Woche in Räumen der Universitätsfrauenklinik Münster. Das Einzugsgebiet reicht von der holländischen Grenze bis zum Ruhrgebiet und bis ins Lipper Land. Alle 4 Wochen findet eine gemeinsame Dysplasiekonferenz statt, in der besondere Fälle aus der Dysplasiesprechstunde mittels Fotodarstellung diskutiert werden. Das empfohlene Vorgehen wird gemeinsam entschieden und protokolliert. Invasive Erkrankungen werden in der Kliniktumorkonferenz des Universitätsklinikums Münster persönlich vorgestellt. Die ZDM hat 4 operative Standorte in Münster und Umgebung, die Standards der Differentialkolposkopie als auch des operativen Vorgehens sind besprochen und abgestimmt.
Weitere Infos: www.dysplasiepraxen- muenster.de

Besondere Lebenssituation der jungen Patientin

50% der Frauen die jünger als 40 Jahre sind, erfahren eine deutliche Einschränkung ihres Selbstwertgefühls und ihrer Sexualität nach der Diagnose eines gynäkologischen Tumors und den sich daraus ergebenden notwendigen Therapiemaßnahmen [1, 2]. Die besondere Situation junger Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren verbunden mit der selteneren Inzidenz, schlechteren Prognose und höherer Betroffenheit des Behandlungsteams, stellt eine besondere Herausforderung für jedes gynäonkologische Zentrum, jede behandelnde Abteilung, jede Praxis, aber vor allem für die Patientin und ihr Umfeld dar. Spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Frauen betreffen, fordern ein hohes Maß an Beratungskompetenz, besonders bezüglich Familie, Partnerschaft, Sexualität, Fertilität, Kinderwunsch, ggf. bestehende Schwangerschaft, Betreuung von (Klein)-Kindern, Kommunikation mit den Kindern, beruflicher Status, finanzielle Absicherung. Das Leben der jungen Frau ist zumeist durch viele Anforderungen und Veränderungen geprägt. Viele leben nicht, oder erst seit kurzem in einer Partnerschaft. Einige sind noch nichtmit ihrer Ausbildung oder einem Studium fertig. Andere trifft die Diagnose Krebs, wenn sie zu Beginn ihres Berufslebens stehen und die Erkrankung sie in ihrer Karriere zurückwirft. Viele betroffene Frauen kümmern sich neben ihrem Beruf um Kinder und den Haushalt. Patientinnen unter 40 Jahren werden allein aufgrund ihres Alters oft unabhängig
von der vorhandenen Tumorbiologie als Hochrisikogruppe betrachtet und einer aggressiven Therapie zugeführt. Obwohl anfangs die Heilung der Krebserkrankung an erster Stelle steht, so ist die psychosoziale Rehabilitation im Verlauf insbesondere
bei jungen Frauen von großer Bedeutung. Angesichts der existienziellen Bedrohung durch die Krebserkrankung konzentrieren sich die Patientinnen zunächst auf
die anstehende Therapie und die damit verbundenen körperlichen Veränderungen. Sexualität ist weder für die betroffene Frau noch für uns Ärztinnen und Ärzte zu diesem Zeitpunkt ein Thema. Im weiteren Verlauf allerdings hat Sexualität einen
hohen Stellenwert für die Lebensqualität der Patientinnen und verdient, gerade weil Auswirkungen der durchgeführten Therapie auf die Sexualität sehr wahrscheinlich
sind, große Beachtung in der Therapieplanung und der weiteren medizinischen Betreuung.

Therapiemaßnahmen hinterlassen Spuren

In den vergangenen Jahren wurden bei gynäkologischen Malignomen schonendere Operationstechniken entwickelt, die die körperliche Integrität weniger verletzen. Eine operative onkologische Therapie hinterlässt Narben und möglicherweise auch Funktionseinschränkungen. Die Notwendigkeit der Anlage eines Anus praeter oder einer Neoblase kann die Patientin in ihrem Selbstwertgefühl und in ihrer weiblichen Identität stark beeinträchtigen. Aus Schamgefühl kann ein Rückzug nicht nur sozial, sondern auch in der Partnerschaft erfolgen. Die Wahrnehmung der eigenen Attraktivität ist durch die Krebserkrankung nicht selten zutiefst erschüttert. In dem Organverlust sehen viele Frauen – ob bewusst oder unbewusst – den Verlust ihrer Weiblichkeit. Für die betroffene Patientin stellt sich die Frage: „Werde ich mit dem so veränderten Körper noch attraktiv und begehrenswert sein oder mich fühlen können? Objektiver Befund und subjektive Befindlichkeit können deutlich auseinanderklaffen. Vorstellungen über das eigene Körperbild scheinen einen direkten Einfluss auf den Wunsch nach sexueller Aktivität und die Frequenz des Geschlechtsverkehrs zu haben.

Jüngere Patientinnen haben, unabhängig vom Operationsmodus eine höhere Wahrscheinlichkeit sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln [3]. Zu den komplexen Folgeerscheinungen gehören Erregungs- und Orgasmusstörungen, Dyspareunie, Vaginismus und vor allem Störungen des sexuellen Verlangens, die sich gegenseitig bedingen können (Abb.1).

Die operative Entfernung der Ovarien führt bei prämenopausalen Frauen zu frühzeitiger Menopause, begleitet von abnehmendem sexuellen Verlangen und vaginaler Trockenheit. Dieses Fehlen von Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität, der Mangel oder das Fehlen von sexuellen Gedanken führt nicht selten zu Schwierigkeiten in der Partnerbeziehung.
Radikale Operationstechniken, die z. B. beim Ovarialkarzinom notwendig sind, bergen ein erhebliches Problem: 75%der Frauen berichteten nach der Operation über Schwierigkeiten einen Orgasmus zu bekommen. Ob dies durch die Schwere der Erkrankung, die Chemotherapie oder durch die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bedingt ist, ist zurzeit noch nicht geklärt [4].

Serati et al. zeigten, dass Patientinnen nach radikaler Hysterektomie, unabhängig vom Operationsmodus, also auch wenn sie laparoskopisch durchgeführt wurde, eine signifikant geringere Sexualfunktion in Bezug auf Lubrikation, Erregung und Orgasmus aufwiesen, als die Kontrollgruppe gesunder Frauen [5].

Infokasten 1:
Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie und/oder Hormontherapie als Ursache einer sexuellen Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren.

• Hormonabfall
• Pharmakologische Nebenwirkungen
• Nebenwirkungen der Chemotherapie und Strahlentherapie
• Neurologische und vaskuläre Einschränkungen im kleinenBecken
• Direkte Folgeerscheinungen an den Sexualorganen durch die Operation

Beim Zervixkarzinom kann die meist durchgeführte radikale Hysterektomie mit Entfernung einer Scheidenmanschette und Entfernung der lokalen Lymphknoten den Geschlechtsverkehr durch Verkürzung oder Verengung der Vagina erschweren [6]. Nach einer Strahlentherapie im Genitalbereich, wie z.B. bei der Therapie des Zervixkarzinoms, kommt es häufig nicht nur zu vaginaler Atrophie, sondern auch zu vaginalen Verklebungen, Strikturen und Trockenheit. Diese Veränderungen führen nach einer Studie von Jensen et al. zwei Jahre nach Bestrahlung bei 55% der Patientinnen, die aufgrund eines Zervixkarzinoms behandelt wurden, zu milder bis starker Dyspareunie und bei 35 %zu mäßigem bis starkem Mangel an Feuchtigkeit der Vagina [7].

Eine Vulvektomie bei invasivem Vulvakarzinom verändert die Anatomie und die Funktion der äußeren Genitalien gravierend [8]. Gefühle von Unvollständigkeit kann langanhaltend die Sexualität einschränken, neben den körperlichen Folgeerscheinungen.

Nicht nur die Operation kann zu Störungen des Körperbildes führen, sondern auch körperliche Veränderungen durch eine Chemotherapie wie Alopezie, Blässe, Ödeme oder häufig Gewichtszunahme [9]. Auch wenn diese Veränderungen reversibel sind, können sie doch nachhaltig das Gefühl stören, attraktiv und begehrenswert zu sein. Dazu kommen direkte Auswirkungen der Chemotherapie und der antihormonellen Therapie wie vaginale Atrophie, Lubrikationsstörungen und verminderte Libido [10].

Eine große Belastung stellen insbesondere für junge, sehr aktive Frauen, die häufig auftretende Fatigue und/oder kognitive Einschränkungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme dar. Mit der Fatigue verschwindet in der Regel auch das sexuelle Verlangen. Junge Krebspatientinnen leiden verstärkt unter Progredienzangst [11]. Stress, Progredienzangst und andere Folgen der Erkrankung stellen eine Belastung für eine Partnerbeziehung und für die Sexualität dar. Alle diese Faktoren – Körperbildstörungen, Störungen sexueller Funktionen, psychosoziale Probleme und Belastung der Partnerschaft – verursachen zusammengenommen eine sexuelle Dysfunktion ([12];Infokasten 1 und 2).

Infokasten 2:
Psychosoziale Einflussfaktoren, die eine sexuelle Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren verursachen/mitbedingen können.

• Emotionale Belastungsreaktionen
• Belastung der Partnerschaft und Familie
• (Progredienz-)Angst
• Depression
• Körperbildstörung
• Selbstwertprobleme
• Fatigue
• Finanzielle Sorgen
• Berufliche Einschränkungen

 

Jung, Krebs – sprachlos?!

Gynäkologische Malignome stellen Paarbeziehungen auf eine harte Probe. Bedürfnisse können oder wollen nicht mehr so ausgelebt werden wie vorher. In dieser schwierigen Lebensphase zieht sich die junge Krebspatientin häufig auch in der Partnerschaft zurück. Es kommt nicht selten zu einer Einschränkung der Kommunikation. Das Paar ist befangen und kann nicht mehr so leicht über bestimmte Themen sprechen [13]. Die Spontanität im Umgang geht verloren, stattdessen werden gedanklich Überlegungen angestellt, über welche Themen man spricht oder „besser“ nicht spricht. Diese subtilen Isolierungen erschweren die Kommunikation zwischen den beiden Partnern und können zu erheblichen Beziehungsstörungen und bis hin zu Sprachlosigkeit führen [14]. Dies betrifft insbesondere auch den Themenbereich Sexualität. Angst vor Zurückweisung und die Angst vor der Auseinandersetzung mit dem mit Scham besetzten Thema lässt Frauen wie Männer voreinander flüchten. Der Wunsch der Partner einander keinen Kummer zu bereiten, engt allmählich den Kreis der Dinge, die überhaupt zur Sprache gebracht werden können, immer mehr ein. Dieses Rückzugs- und Vermeidungsverhalten führt zu einem Teufelskreis von Erwartungsängsten und sich selbsterfüllenden Prophezeiungen (Selbstverstärkungsmechanismus). Die Angst vor dem Misserfolg führt zum Misserfolg. Körperliche Entfremdung, Distanzierung, bis hin zur inneren und äußeren Trennung können die Folge sein. Derartige Entwicklungen sind tragisch und von enormer Bedeutung für die Beziehung und Liebe. Der Mann hält sich oft zurück, aus dem Gefühl heraus seine Frau schonen zu wollen. Er weiß nicht wie sie empfindet, traut sich oft nicht zu fragen und verlässt sich auf seine stillen Vermutungen. So warten beide ab und verharren in unbefriedigender Spannung. Die Frau sieht sich darin bestätigt, dass sie nicht mehr begehrenswert ist und fühlt sich durch die Zurückhaltung des Mannes verletzt. Störungen der Kommunikation können dazu führen, dass viele Paare nach der Diagnosestellung einer gynäkologischen Krebserkrankung nicht nur auf jeden Versuch, den Geschlechtsverkehr zu vollziehen, sondern auch auf jede Form von Sexualität, Zärtlichkeit und Körperkontakt verzichten. Dieser Teufelskreis kann nur durchbrochen werden, wenn Offenheit und Vertrauen da sind und beide Partner den Mut haben, über ihre Gefühle zu sprechen.

Kommt es durch eine Krebserkrankung und deren Therapie zu irreversiblen Funktionseinbußen, gilt ganz allgemein: eine an Krebs erkrankte Patientin mag durch die Krankheit oder Therapiefolgen in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sein, den Geschlechtsakt zu vollziehen; das heißt aber nicht, dass sie deshalb automatisch über keine Sexualität mehr verfügt. Es können neue Wege beschritten und neue Erfahrungen gemacht werden. Sexualität ist möglich auf individuelle Weise und immer legitim, wenn sie beiden Partnern gut tut. Das erotische Erleben muss keineswegs dramatisch nachlassen. Andere Formen der Zuneigung schieben sich in den Vordergrund. Zärtlichkeiten werden wichtiger, ebenso das Gefühl, dass man sich von seinem Partner, so wie man ist, geliebt und angenommen fühlt.

 

Über Sexualität sprechen – ein heißes Eisen?

Ein Blick in die Medien könnte die Vermutung aufkommen lassen, das Thema Sexualität stelle heute kein Tabu mehr dar. Das stimmt so nicht. Sexualität ist zwar heute ein geringeres Tabu, aber über das eigene sexuelle Erleben und Verhalten wird immer noch wenig gesprochen. Das gilt auch für den Klinik-und Praxisalltag, obwohl zahlreiche Studien die Notwendigkeit von Sexualberatung belegen. Studiendaten zeigen, dass 80% der Krebspatienten mehr Informationen über die Beeinträchtigungen ihrer Sexualität durch eine Krebserkrankung wünschen [15]. Aktuelle Umfragen zeigen den hohen Stellenwert, den insbesondere junge Krebspatientinnen dem Gespräch über ihre Sexualität mit dem Arzt beimessen.

In den Augen der meisten Patientinnen sind Frauenärzte die kompetenten Ansprechpartner in Sexualfragen [16]. Doch werden im Rahmen der onkologischen Nachsorge oder im Zusammenhang mit einer spezifischen Behandlung die Bereiche Körperbild und Sexualität häufig doch nicht routinemäßig thematisiert. Großangelegte epidemiologische Studien belegen, dass die Mehrzahl der Ärzte davon ausgehen, dass ihre Patientinnen von sich aus Sexualität ansprechen würden, wenn sie darüber reden wollten, während Patientinnen eher davon ausgehen, dass der Arzt sie danach fragen müsste. So kommt es immer wieder zu einer Nicht-Kommunikation über einen sowieso schon sensiblen Bereich [17]. Die De-Tabuisierung von Sexualität kann eine enorme Erleichterung und Entlastung für die Patientin darstellen und darüber zu einem Zuwachs ihrer persönlichen Bewältigungskompetenz führen. Allein das Sprechen über ihre sexuelle Problematik hat für die betroffene Patientin häufig einen hohen therapeutischen Effekt. Immer wieder berichten Patienten darüber wie erleichternd es sei, konkret und offen zu sexuellen Problemen von ihrem Frauenarzt, ihrer Frauenärztin befragt zu werden. Die Mitteilung an die Patientin, dass sie über ihr sexuelles Erleben sprechen kann, gilt als eine der wichtigsten Interventionen überhaupt [18]. Einschränkungen der Sexualität können für die Betroffenen eine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität, ihres Selbstwertgefühls und der Zufriedenheit der Paarbeziehung zur Folge haben [19].

Ärzte haben durch das Ansprechen therapiebedingter sexueller Veränderungen eine wichtige Vorbildfunktion, indem sie Sexualität als einen selbstverständlichen Teil der Lebensqualität ansehen. Die krankheits- und therapiebedingten Störungen des Sexuallebens sind zu explorieren, wie jede andere Folgeerkrankung bzw. Nebenwirkung auch [20]. Von Seiten der Ärzte ist frühzeitig im Behandlungskonzept auf ein mögliches Auftreten von sexuellen Schwierigkeiten als häufige Folge der Behandlung hinzuweisen und auch darüber aufzuklären, dass Schwierigkeiten in der Sexualität eine mögliche Langzeitnebenwirkung nach Abschluss der Therapie sein kann. Zu einer patientengerechten onkologischen Versorgung gehört das Angebot einer sexualmedizinischen Beratung, die gleichermaßen hetero- und homosexuellen Paaren angeboten werden sollte. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Frühzeitige Informationen beugen dabei in vielen Fällen der Entstehung chronifizierter sexueller Störungen mit einer nur noch schwer zu unterbrechenden Eigendynamik (z.B. zunehmendes Vermeidungsverhalten) vor. Zur Beurteilung der Sexualität nach gynäkoonkologischen Erkrankungen erscheint die Erfassung des sexuellen Erlebens/der Zufriedenheit ein wesentlicheres Kriterium, als der Aktivitäts/Funktionsstatus, denn sexuelle Funktion ist nicht gleichbedeutend mit Zufriedenheit. Dies sollte Beachtung in der Forschung, als auch im klinischen Alltag, wo häufig die sexuelle Funktion als outcome gewertet wird, finden (E Infokasten 3 und 4).

Infokasten 3:
Sexualanamnese als integraler Bestandteil der onkologischen Nachsorge. Dazu gehören Fragen:

• zu sexuellen Einschränkungen,
• zur Qualität der Partnerbeziehung,
• zur Zurückhaltung der Patientin oder des Partners,
• zum sexuellen Erleben vor der Krebserkrankung.

 

Infokasten 4:

Onkologische Nachsorge: Beispielhafte Fragen zur Sexualität.

• Hat sich durch Ihre Erkrankung in Ihrer Partnerschaft etwas geändert?
• Wie war es, als es noch gut war? Haben Sie Sorgen in sexueller Hinsicht?
• Haben Sie derzeit eine sexuelle Beziehung?
• Wann waren Sie das letzte Mal sexuell aktiv?
• Haben Sie Angst vor einer Berührung am eigenen Genitale?
• Haben Sie Angst vor der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs?

 

Ein wesentlicher Aspekt bei Patientinnen mit gynäkologischen Karzinomen ist die Exploration hinsichtlich Körperbildstörung. D.h. Fragen zu formulieren, die klären helfen, ob die Patientin Schwierigkeiten mit sich hat bezüglich ihres weiblichen Rollenverständnisses und ihrer sexuellen Attraktivität (E Infokasten 5 und 6, S. 34).

Patientinnen mit Körperbildstörungen äußern nicht selten die Befürchtung, der Partner würde sie nicht mehr lieben bzw. begehren, wenn sie körperlich nicht mehr unversehrt ist. Diese Vorstellungen stellen oftmals eine wesentlich stärkere Belastung dar als der eigentliche Funktionsverlust selbst. Aufgabe der behandelnden Ärzte ist die Patientin darin zu unterstützen die sexuellen Veränderungen richtig einzuordnen. Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirken entlastend und geben oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Der Einsatz von sexualmedizinischen Testinstrumenten Das ärztliche Gespräch kann durch einen Fragebogen zwar ergänzt, aber nicht ersetzt werden. Speziell für onkologische Patienten und Patientinnen entwickelte Testinstrumente können zusätzliche wertvolle Informationen liefern und können hilfreich sein als Einstieg. Dazu eignen sich der Sexual Activity Questionnaire (SAQ, Fragebogen zur sexuellen Aktivität; [21]), der Female Sexual Function Index [22] und der EORTC Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30; [23]).

Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren

Infokasten 5:

Onkologische Nachsorge: Fragen zum Körperbild /sexuellen Selbstkonzept.

• Sind Sie mit dem Operationsergebnis zufrieden?
• Können Sie sich im Spiegel anschauen?
• Was heißt es für Sie ihre Haare verloren zu haben, eine Perücke tragen zumüssen?
• Sind Sie unsicher, ob Sie sexuell noch attraktiv sind?
• Haben Sie insgesamt das Gefühl sexuell weniger attraktiv zu sein?
• Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr begehrt?
• Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr liebt?

 

Durch die Erkrankung ist in vielen Fällen der frühere Zustand nicht mehr erreichbar. Damit zielt die Beratung auf rehabilitative Strategien, d. h. Strategien die Funktionsverluste nicht rückgängig machen, aber eine teilweise Wiederherstellung von Funktionen ermöglichen.

Relevant ist, die Frau wieder zur Expertin in eigener Sache zu machen. Das bedeutet, ihr so viel eigene Kompetenz wie möglich zuzumuten und zuzutrauen. Dies setzt eine ressourcenorientierte Perspektive auf die Problematik der Patientin voraus. Der therapeutische Fokus gilt immer dem Vorhandenen und Möglichen, nicht dem Fehlenden. Ist der sexuelle Handlungsspielraum krankheitsbedingt beeinträchtigt, darf die therapeutische Konzeption nicht bei der Beeinträchtigung stehen bleiben, sondern muss sich mit gleicher Aufmerksamkeit sowohl den objektiven Einschränkungen als auch den verbleibenden und entwicklungsfähigen Möglichkeiten und Ressourcen zuwenden. Brotto et al. entwickelten eine kurze, aus drei Sitzungen (jeweils 1,5 Stunden) bestehende Kurztherapie für Patientinnen, die aufgrund eines gynäkologischen Malignoms behandelt wurden und unter sexuellen Problemen litten. Diese auf Achtsamkeitsübungen und kognitiver Verhaltenstherapie basierende Intervention zeigte einen signifikanten, positiven Effekt im Hinblick auf sexuelles Verlangen, Erregung, Orgasmus und Befriedigung der Patientinnen die an der Kurztherapie teilnahmen [24].

 

Wenn Sex schmerzt

Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirkt entlastend und gibt oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Sofern kein hormonsensibler Tumor vorliegt, können eine Hormonersatztherapie (HRT) oder eine lokale Östrogenapplikation eine Therapieoption bei vaginaler Trockenheit und schmerzhaftem Geschlechtsverkehr sein. Der frühe und regelmäßige Einsatz von Bepanthen- Tampons oder Vaginaldilatatoren in Kombination mit Östrogensalben und einem Gleitmittel kann Verklebungen verhindern nach Radiatio im Genitalbereich oder die Vagina wieder aufdehnen. Ansonsten ist eine operative Adhäsiolyse notwendig. Frühzeitige Information und Beratung beugen in vielen Fällen der Entstehung langfristiger sexueller Störungen vor. Treten sexuelle Funktionsstörungen auf, wirken sich diese in der Regel unvermeidlich auf die Beziehung aus. Information und Beratung sollte auch dem Partner angeboten werden. Die Einbeziehung des Partners kann während der Krankheit wertvolle Impulse setzen, um mit den zentralen Fragen von Beziehung, Partnerschaft und Sexualität umzugehen.

 

Infokasten 6:

Sexualmedizinische Beratung bei gynäkologischen Malignomen

• Entlastung durch Information insbesondere hinsichtlich möglicher Begleiterscheinungen und Langzeitfolgen der Therapiemaßnahmen,
• Kritisches Hinterfragen von Mythen,
• Ermutigung einen eigenen Weg zu gehen und sich von Normen zu befreien,
• Motivierung zu Verhaltens- und Einstellungsänderungen,
• Hinweis auf bis heute nicht genutzte Ressourcen zur Erreichung eines befriedigenden Sexuallebens.

 

Bedeutung einer partnerschaftlichen Krankheitsbewältigung

Wie der Ehemann/Partner auf die Krankheit reagiert, insbesondere auch hinsichtlich seines Sexualverhaltens, spielt eine wesentliche Rolle für die Krankheitsverarbeitung. Anderson et al. misst der Qualität der Partnerschaft und der Zufriedenheit mit der Sexualität vor der Behandlung eine große Bedeutung für die Vorhersage von sexuellen Funktionsstörungen nach der Diagnose und Therapie bei [25]. Nach Wimberly et al. hat die Änderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstwertgefühls nach dem Verlust der körperlichen Integrität einen wesentlichen Einfluss auf das sexuelle Interesse und die sexuelle Ansprechbarkeit [26]. Frauen, die ihren Ehemann/Partner sowohl emotional beteiligt als auch weiterhin an ihr sexuell interessiert erleben, haben deutlich weniger Anpassungsstörungen infolge der Krebserkrankung, als Betroffene, die emotionale Intimität vermissen und sich sexuell weniger oder gar nicht mehr begehrt fühlen. Der Ehemann/Partner hat eine zentrale Bedeutung hinsichtlich der Krankheitsbewältigung. Je mehr Einvernehmen zwischen den Partnern erreicht werden kann, wie die Krebserkrankung zu handhaben ist, umso besser gelingt die Bewältigung [27].Wir erleben in den gynäkoonkologischen Zentren auch viele Paare, die durch die Krankheit und die gemeinsame Krankheitsbewältigung eine tiefere Beziehung gestalten.

 

Fazit für die Praxis

Durch die Therapiefortschritte der letzten Jahre überleben immer mehr Patientinnen ihre Krebserkrankung (survivorship). Junge Patientinnen werden durch die Krankheit vor besondere Probleme gestellt, da bei ihnen Selbstwertgefühl, Partnerschaft, Familienleben und Lebensplanung ausgeprägter beeinträchtigt werden. Unabhängig vom Operationsmodus haben junge Patientinnen eine höhere Wahrscheinlichkeit, sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln. Die jüngeren Frauen sind es auch, die für sich und ihre Familien die meiste Unterstützung einfordern, private und vermehrt auch professionelle Hilfe.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ein enger Zusammenhang zwischen sexueller Gesundheit und der allgemeinen Lebenszufriedenheit besteht. Die enge Beziehung zwischen sexueller Gesundheit und Lebensqualität ist eine wichtige empirische Untermauerung für eine stärkere Gewichtung dieses Bereichs in unserem Gesundheitssystem. und sollte für jeden in der Onkologie tätigen Arzt Ansporn und Motivation sein, die durch die Krebserkrankung und die Therapiemaßnahmen entstandene Dysfunktionen aktiv mit den Patientinnen ansprechen. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Die Aufgabe der integrierten sexualmedizinischen Beratung und spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Krebspatientinnen betreffen, stellen qualitativ höhere Anforderungen an die kommunikative und interaktive Kompetenz des Arztes. Die Teilnahme von Frauenärzten an einem sexualmedizinischen Curriculum erscheint sinnvoll, wird aber noch zu wenig genutzt. Darüber hinaus gilt es Interventionskonzepte zu erarbeiten, die symptomorientiert und in möglichst standardisierter Form eingesetzt werden können.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Susanne Ditz
Psychoonkologie und Psychosomatik an der Universitäts-Frauenklinik
Im Neuenheimer Feld 440
69120 Heidelberg
Tel.: 06221 56 37546
E-Mail: susanne.ditz@med.uni-heidelberg.de

Sexarbeit und sexuelle Gesundheit  – mehr Fragen als Antworten?

Wer über Sexarbeit reflektieren will, steht vor keiner leichten Aufgabe. Das beginnt schon bei den Zugängen  zum Forschungsgegenstand. Wo Stigma und Ausgrenzung die Zugänge zum Feld erschweren, wo Menschen in der Sexarbeit „beforscht“ statt an der Forschung beteiligt werden, fehlt es an wissenschaftlich gesicherten Daten und Fakten. Bislang liegen keine zuverlässigen Zahlen zur Sexarbeit in Deutschland vor, niemand kann seriös die Zahl der Sexarbeiterinnen oder ihrer Kunden benennen. Schätzungen, die in den Medien kursieren, variieren, oft abhängig von bestimmten Interessen.  Ob es in Deutschland 20.000, 40.000 oder viele hunderttausend Anbieterinnen für sexuelle Dienste gibt – niemand kann es sagen. Und das wird sich auch kaum ändern, solange Sexarbeiterinnen anders als Ärztinnen  oder Frisörinnen kein Interesse daran haben, sich zählen oder gar registrieren zu lassen. Ebenso wenig lässt sich sagen, wie viele Migrantinnen in Deutschland der Sexarbeit nachgehen und wie hoch ihre Zahl im Vergleich zu deutschen  Frauen ist. In manchen Regionen berichten Beratungsstellen und Bordelle aktuell von einem sehr hohen Anteil an Bulgarinnen und Rumäninnen.

Zu wenig gesichertes Wissen

Nicht nur die Zahl der Menschen in der Sexarbeit ist unklar. Auch ihre Arbeitsfelder entziehen sich meist einer systematischen Betrachtung. Wie viele Frauen arbeiten in Bordellen? Wie viele auf der Straße? Wie viele bieten „bizarre“ Dienste beispielsweise als Domina an, wie viele arbeiten immer mit Kondom? Ist die Arbeit auf dem Straßenstrich automatisch prekär und die im Bordell immer mit Zuhälterei verbunden? Und wie ist das Preisgefüge, was bedeuten Flatrates oder All-inclusive Angebote einschlägiger Etablissements? Und wie hoch ist eigentlich der Anteil der Männer, die sexuelle Dienste anbieten?

Wo es wenig Daten gibt, bleibt viel Raum für Meinung. Wo es an Faktenwissen fehlt, bestimmen allzu oft Fiktionen den öffentlichen Diskurs. Das ist bei der Sexarbeit nicht anders. Erschwerend kommt hinzu: wer einen Ausschnitt der Sexarbeit kennt, läuft Gefahr, dieses Wissen zu verallgemeinern. Das erschwert den Blick auf die vielen unterschiedlichen Erscheinungsformen der Sexarbeit. Dabei ist die Branche mindestens so vielfältig wie beispielsweise die Gastronomie.

Die Suche nach dem passenden Wort

Die Herausforderungen im Umgang mit dem Thema zeigen sich auch bei der Wahl der richtigen Worte. Was meinen wir überhaupt, wenn wir von Sexarbeit sprechen? Wäre Prostitution ein angemessenes Wort? Dahinter steht meist auch ein ideologischer Dissens. Wer „Sex gegen Geld“ grundsätzlich für ein Verbrechen hält und in der Prostitution ausschließlich eine Manifestation patriarchalischer Machtverhältnisse erkennt, nutzt meist andere Vokabeln als diejenigen, die eine selbstbestimmte Sexualität auch in der Prostitution fördern wollen. In der Sexualwissenschaft wird „Sexarbeit“ zumeist als Sammelbegriff benutzt. Dort passt er immer, wenn es einvernehmlich um sexuelle Handlungen gegen Entgelt geht: von den Darstellungen in einem Porno-Film bis zur kommerziellen Tantra-Massage, vom nackten Räkeln gegen Geld vor Internet-Kameras bis zum teuren Escort-Service für die Dienstreise. Prostitution wäre in diesem Zusammenhang nur die „klassische“ sexuelle Dienstleistung.

Apropos Dienstleistung: Der Verband  für Sexarbeitende in Deutschland  nennt sich selbst Berufsverband sexuelle und erotische Dienstleistungen, kurz BESD. Denn der Begriff Sexarbeit ist eigentlich eine Rückübersetzung aus dem Englischen „sex work“. Im internationalen Kontext wird überwiegend von „sex work“ gesprochen, wenn ein neutraler Begriff zum Einsatz kommen soll. „Sex work“ und Sexarbeit werden aber auch als emanzipatorische Vokabeln benutzt, die den Arbeitscharakter betonen sollen. Der Begriff „Prostitution“ trägt für viele Menschen in der Sexarbeit die falschen Konnotationen. Den einen ist der Begriff zu eng, weil er der breiten  Vielfalt im Markt keine Rechnung trägt. Die anderen verbinden ihn mit  dem Oxymoron „Zwangsprostitution“ und setzen Sexarbeit mit Verbrechen, Gewalt und Menschenhandel gleich. Gleichzeitig gibt es innerhalb der Sexarbeit Menschen, die sich ebenso selbstbewusst als Prostituierte bezeichnen, wie homosexuelle Männer sich als „schwul“ benennen. Internationale Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation WHO oder auch UNAIDS weisen regelmäßig darauf hin, dass Sex bzw. sexuelle Dienstleistungen nicht immer nur im  Austausch gegen Geld angeboten und vollzogen werden. Auch der so genannte „transactional sex“, bei dem die Entlohnung in der Finanzierung des Studiums oder auch im Bereitstellen  einer sicheren Unterkunft  besteht, gehört ebenfalls zum weiten Feld der Sexarbeit. Fach-Foren im Internet, seien es Foren von Kunden, so genannte Freier-Foren, aber auch andere Plattformen zu sexuellen Dienstleistungen, haben die komplexe Problematik zumindest sprachlich verkürzt. Sie sprechen schlicht von Pay-Sex, manchmal auch Pay6. Und aus der Sexarbeiterin oder Prostituierten wird eine SDL – eine Sexdienstleisterin.

Die rechtliche Regulierung der Sexarbeit

In Deutschland ist Sexarbeit grundsätzlich legal. Das Prostitutionsgesetz  (ProstG) schuf Ende 2001 auch eine zuvor bestehende Sittenwidrigkeit ab. Seither sind Verträge in der Sexarbeit ebenso gültig wie in anderen Branchen; Sexarbeiterinnen können ihr Salär von zahlungsunwilligen Kunden vor Gericht einfordern und sich auch sozialversicherungspflichtig anstellen lassen. Letzteres wird jedoch von den überwiegend selbständig arbeitenden Menschen in der Sexarbeit kaum praktiziert.

Sexarbeit wird außerdem durch eine Vielzahl von Gesetzen und Verfahren reguliert, beispielsweise aus dem Straf-, Bau-, Gewerbe-, Polizei- oder  Steuerrecht. Städte mit mehr als 50.000 Einwohnern können Sexarbeit beispielsweise mithilfe von Sperrgebietsverordnungen einschränken.

Im Juli 2017 soll das „Gesetz zur Regulierung  des Prostitutionsgewerbes sowie zum Schutz von in der Prostitution  tätigen Personen“, kurz ProstSchG, in Kraft treten. Dieses unter Fachleuten sehr umstrittene Gesetz sieht unter anderem eine Anmeldepflicht für Prostituierte, eine Kondompflicht sowie eine verpflichtende Gesundheitsberatung vor.

Gerade letztere gilt vielen in der Beratungsarbeit als kontraproduktiv. Nicht nur der BESD, sondern auch das Bündnis der Fachberatungsstellen für Sexarbeiterinnen und Sexarbeiter (Bufas), die Deutsche STI-Gesellschaft, der Deutsche Frauenrat, der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie etliche Nichtregierungsorganisationen wie die Deutsche Aidshilfe kritisieren das Gesetz und befürchten unter anderem mögliche Kollisionen zwischen der Pflicht zu Registrierung und Beratung und dem bewährten Infektionsschutzgesetz (IfSG), nach dem eine gesundheitliche Beratung stets freiwillig und anonym angeboten wird. Vielerorts haben sich nach dem 2002 in Kraft getretenen IfSG gut genutzte Angebote für Sexarbeiterinnen in den Gesundheitsämtern etablieren können. In vielen Fachstellen der Ämter, die oft das Kürzel STI (sexually transmitted infections) tragen und der sexuellen Gesundheit dienen, erhalten auch Menschen ohne Krankenversicherung gesundheitliche Beratung und teilweise auch medizinische  Versorgung.

Herausforderung für die gesundheitliche Versorgung

Noch ist unklar, wie die Länder und Kommunen das neue ProstSchG umsetzen werden. Klar ist aber, dass sich nicht alle Menschen in der Sexarbeit als Prostituierte registrieren lassen wollen. Viele fürchten erhebliche Nachteile, wenn ihre Erwerbsquelle bekannt wird. Einige Fachverbände begründen das mit dem hohen Stigma-Risiko, das mit Sexarbeit verbunden ist. Sie verweisen auch auf unabsehbare Konsequenzen für die Betroffenen, da Prostitution in etlichen, auch europäischen Ländern kriminalisiert ist.

Fachleute befürchten deshalb, dass Sexarbeiterinnen, die sich nicht registrieren lassen, künftig den Kontakt zu Ämtern generell vermeiden und in eine Art Halb-Legalität abtauchen. Ihre gesundheitliche Versorgung wäre dann durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) nicht mehr zu gewährleisten. Damit könnten auf Ärztinnen  und Ärzte in Kliniken und Praxen neue Herausforderungen verbunden sein. Vieles, was bisher erfolgreich im ÖGD angesiedelt ist, könnte sich verlagern. Ob Sexarbeiterinnen dann noch die erforderliche Aufklärung zu sexuell übertragbaren Infektionen, eine empathische Beratung zu sexuellen Praktiken und unkomplizierte medizinische Versorgung beispielsweise bei Kondomunfällen erhalten, wird auch davon abhängen, wie offen, flexibel und fachlich kompetent sich Ärztinnen und Ärzte auf ihre Patientinnen aus der Sexarbeit einstellen.

 

Zur Autorin: 

Harriet Langanke ist Sexualwissenschaftlerin am Center for Sexology and Sexuality Studies der Universität Malmö in Schweden, wo sie speziell zu Freier-Foren im Internet forscht. Sie leitet in Köln die von ihr gegründete Gemeinnützige Stiftung Sexualität und Gesundheit (GSSG) und berät den Vorstand der Deutschen STI-Gesellschaft.

Wie geht es Sexarbeiterinnen in Ihrer Praxis?

„Ich habe eine Frauenärztin, die mich freundlich und kompetent behandelt, Früherkennungsuntersuchungen durchführt, mich in vielerlei Hinsicht gut berät. Aber wenn ich mal Pech hatte mit einem Freier oder Angst habe, dass mich jemand angesteckt hat mit einer Infektionskrankheit, dann bespreche ich das nicht mit ihr. Ich habe ihr nämlich gesagt, ich sei Werbekauffrau. Was ich wirklich mache beruflich, kann ich ihr unmöglich sagen. Sie weiß immer so genau, was richtig ist.“

Wir FrauenärztInnen wissen zuwenig über Sexarbeit. Dass wir selbst in Großstädten keine oder nur wenige Sexarbeiterinnen kennen und behandeln, hat zwei Gründe: sie kommen gar nicht zu Frauenärzten oder sie verschweigen ihre Tätigkeit als Sexarbeiterin. Auch Frauenärzte beziehen ihre Kenntnisse zu häufig über die Medien, durch die nur bestimmte Facetten der Sexarbeit in den Fokus kommen und Prostitution mehr oder weniger mit Zwang und Menschenhandel gleichgesetzt wird. Aber Sexarbeiterinnen wünschen sich, offen sprechen zu können. Sie wünschen sich eine vertrauensvolle Beziehung, die Möglichkeit, auch über Probleme bei ihrer Arbeit sprechen zu können, ohne gleich mit Vorwürfen überschüttet zu werden, oder gar Verachtung zu spüren. Sie brauchen auch keine freundlich daherkommenden Rettungsversuche. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon seit Langem.

Was können Sie für Sexarbeiterinnen tun?

Wenn Sie an Sexarbeit denken, was fällt Ihnen zunächst ein? Wie es wäre, wenn Ihre Tochter Ihnen eines Tages erzählen würde, dass sie ihr Studentengeld mit Escortarbeit aufbessert? Oder wenn Ihr Ehemann Ihnen beichten würde, dass er immer wieder eine Sexarbeiterin aufsucht, weil sie größere Brüste hat als Sie und ihm außerdem zuhört?

Sie brauchen Akzeptanz und Fachlichkeit.
Aber kann ich Sexarbeit überhaupt akzeptieren? Weiß ich überhaupt genug und kann deshalb eine Meinung haben?

Hinterfragen Sie die Bilder in Ihrem Kopf:

Bilder der Extreme: „Pretty woman“ und die obdachlose drogenkonsumierende Frau am Straßenrand. Die Welt der Sexarbeit ist aber vielfältiger. Die Bandbreite reicht vom „Straßenstrich“ bis zum Escortservice, Verdienstmöglichkeiten und Lebenswelten sind höchst unterschiedlich. Fast nie kommt jedoch das große Mittelfeld ins Blickfeld, all die Frauen, die in Wohnungen und in kleineren Gruppen weitgehend unspektakulär arbeiten und viele Stammkunden haben. Und was wissen Sie über die Kunden? Auch sie sind „normaler“, als Sie vielleicht denken und Dominanzwünsche kommen vor, sind aber eher selten.

Keine leichte Arbeit, diese Sexarbeit! Wir sollten sie auf keinen Fall idealisieren. Sie können aber eine Sexarbeiterin akzeptieren, ohne ihre Arbeit toll zu finden!

Eignen Sie sich spezielle Kenntnisse an:

Sie beraten und behandeln jetzt schon bezüglich vaginaler und analer Gesundheit. Und sie wissen über „safer sex“ Bescheid. Aber viele spezielle Themen sind uns nicht ganz so vertraut:
Wie wirkt sich dauernder Kondomgebrauch auf die Vagina aus? Welche Arten von Gleitmitteln und Kondome gibt es? Welche Kondome werden für Analverkehr gebraucht? Wie können Sie der älteren Sexarbeiterin helfen? Kann man sich durch Kontakt mit Urin eine Hepatitis C Infektion zuziehen? Wie kann ich Sexarbeiterinnen zu STI-Tests motivieren?…..
Sexarbeiterinnen haben – bis auf die Gruppe der drogenkonsumierenden Frauen unter ihnen – im Mittel nicht mehr STIs, als Frauen mit anderen Berufen. Dennoch, im Umgang mit Sexarbeiterinnen tauchen viele der Ihnen bekannten medizinischen Problemfelder in neuer Intensität auf.

Hier einige Beispiele:
Fast alle Sexarbeiterinnen haben rezidivierende Probleme mit bakterieller Vaginose. Meist entsteht ein polymikrobieller Biofilm, der sexuell übertragbar ist und nicht nur an der Vaginalwand, sondern auch an Epithelzellen im Urin der Partner zu finden ist. Die BV kann subjektiv unangenehm sein (Geruch!), erleichtert aber auch das Vordringen anderer Keime und bedingt eine höhere Rate von Frühgeburten. Die Diagnostik erfolgt einfach mit dem Mikroskop und sinnvollerweise ohne Labor. Prävention mit Laktobazillen und Probiotika ist auf die Dauer der Therapie mit desinfizierenden oder antibiotischen Substanzen überlegen.

Ebenfalls sehr häufig ist die nicht ausheilende HPV-Infektion. Unsere jetzt erwachsenen Patientinnen  wurden noch nicht geimpft. Sie wollen Ihrer Patientin keine Angst machen, aber es ist auch wichtig, dass sie zuverlässig zu PAP-Kontrollen kommt. Diese „Compliance“ ist nur durch ein vertrauensvolles Verhältnis zu erreichen, d. h. es liegt auch an Ihnen, ob eine Frau ihre Kontrolltermine einhält oder nicht.

Es gibt keine Impfung gegen Hepatitis C und auch nach einer durchgemachten Erkrankung oder erfolgreichen Behandlung kann man sich immer wieder anstecken. Leider sind drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in doppelter Weise gefährdet. Ungefähr drei Viertel aller Frauen dieser Gruppe sind infiziert. Eine Therapie ist zwar teuer, heute aber nicht mehr wie früher mit starken Nebenwirkungen verbunden und das Virus lässt sich nach der Therapie oft nicht mehr nachweisen. Eine Heilung ist erreichbar.
Sie wollen nach einer Therapie eine neue Infektion verhindern? Dann müssen Sie mit Ihrer Patientin im Dialog bleiben, herausfinden, wo es bezüglich „safer sex“ und „safer use“ noch Schwachstellen gibt. Ebenso wie für die Behandlung bei HIV brauchen Sie die Zusammenarbeit mit einer spezialisierten Praxis für Infektiologie. Dort kann man auch immer wieder einzelne nicht versicherte Frauen zur Therapie unterbringen.

Die Gonorrhoe wird in Deutschland in den letzten Jahren häufiger diagnostiziert. Als Teil des Screenings auf STI nimmt die Gonorrhoe jedoch eine Sonderstellung ein. Idealerweise müssten Sie bei der symptomlosen Frau nicht nur eine Erststrahlurinuntersuchung (PCR) durchführen, sondern auch von Schleimhäuten Abstriche entnehmen (Mund, Urethra, Portio und Anus) und diese im Spezialmedium sofort ins Labor schicken. Dieser Aufwand ist einfach nicht realisierbar und es wird allgemein zur PCR-Untersuchung geraten. Einen schwerwiegenden Nachteil muss man dabei in Kauf nehmen: man bekommt kein Antibiogramm, sondern eine Empfehlung des Labors bezüglich der Antibiose. Für Europa ist sie zurzeit: Cefixim oral. Die DSTIG rät aber primär zu Ceftriaxon, da Neisserien aus Asien oft Resistenzen gegenüber Cefixim zeigen. Und so entsteht das nächste Problem: Ceftriaxon muss als Kurzinfusion gegeben werden. Und Sie müssen erst mal dafür eine Vene finden….

Auf der Homepage der deutschen Gesellschaft für sexuelle Gesundheit DSTIG sind viele Informationen zur sexuellen Gesundheit zu finden. Den neuesten Stand der Therapie von STIs kann man einer übersichtlichen Kitteltaschenbroschüre entnehmen, die bei der DSTIG angefordert werden kann. Interessant sind die Jahrestagungen und Fortbildungen der Gesellschaft, zum Beispiel das „Curriculum zur Sexuellen Gesundheit und STI„ eine neue Fortbildung: „STI und Sexuelle Gesundheit“ – Termine 2017 in Berlin & Bochum (http:// www.dstig.de).

Weitere wichtige Informationsquellen: https://www.bzga.de und http://berufsverband- sexarbeit.de/ Für Ihre Patientinnen: www.liebesleben.de

Passen Sexarbeiterinnen in Ihre Praxis?

„Wenn es um sexuell übertragbare Erkrankungen geht, muss ich ins Gesundheitsamt, weil die Untersuchung bei meiner Frauenärztin viel Geld kostet – so viel, dass ich dafür zwei Kunden mehr brauche. Das ist nicht so einfach zu verkraften.“
Für Sexarbeiterinnen brauchen Sie keine Spezialsprechstunde. Die gibt es auch, zum Beispiel für die Minderheit unter den Sexarbeiterinnen, die Drogen konsumieren und oft obdachlos sind. Den meisten Sexarbeiterinnen sehen Sie ihre Tätigkeit nicht schon von weitem an, sie geben sich noch mehr als andere Frauen Mühe, nicht aufzufallen.
Im Gesundheitsamt wird die STI-Diagnostik kostenlos angeboten. Dies ist auch im Interesse der Allgemeinheit. In der Praxis bei Sexarbeiterinnen STIs auszuschließen, ist selbstverständlich eine Kassenleistung, wenn ein Verdacht vorliegt, oder Ihre Patientin von einer Risikosituation berichtet hat. Diagnostische Maßnahmen bezüglich HIV und Syphilis (nicht namentlich meldepflichtig gemäß Infektionsschutzgesetz) können über die EBM-Kennziffer 32006 außerhalb des üblichen Laborbudgets abgerechnet werden, alle STI Untersuchungen bei Schwangeren über 32007.
Aber wie sieht es mit Absicherungswünschen aus, die Ihnen übertrieben vorkommen? Wenn ständig anlassunabhängige Kontrollen verlangt werden?
Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Ein offenes Gespräch kann Verständnis auf beiden Seiten erzeugen und jede Kassenärztin muss am Ende individuell entscheiden. Sexarbeiterinnen können durchaus sehr ängstlich sein, oder sogar eine Angststörung haben.

Und der Umgang mit Ängsten ist nicht einfach, ausreden lassen sie sich nicht…

Sexarbeit muss nicht auf der Überweisung stehen, die meisten Frauen möchten diese Art von Veröffentlichung (noch) nicht. Die Aktion „Roter Schuh“ dient der Vorabverständigung zwischen Sexarbeiterinnen und Frauenärzten. Sie als Ärztin oder Arzt signalisieren damit: Sie sind hier willkommen und werden respektvoll und professionell behandelt. Und für die Sexarbeiterin bedeutet das Symbol, dass sie offen sprechen kann, professionell behandelt wird und keine Angst haben muss, verächtlich oder grob behandelt zu werden.

Haben Sie das Gefühl einer Zumutung? Sie werden sehen, dass sich Ihr Engagement für Sie lohnt. Ihre Kompetenz als Frauenärztin oder Frauenarzt wird zunehmen, sie werden wichtige Erfahrungen sammeln und Vorurteile abbauen. Und Sie werden viel Anerkennung bekommen!

Was sich Sexarbeiterinnen von ihren FrauenärztInnen wünschen

• Sie möchten akzeptiert und mit Respekt behandelt werden
• Darüber hinaus wünschen sie sich professionelle Kompetenz bezüglich sexuell übertragbarer Erkrankungen, ihrer Vorbeugung, Diagnostik und Therapie
• Sie wünschen sich ein offenes Ohr, wenn sie einmal besondere Probleme haben, die sie ängstigen, wie zum Beispiel nach risikoreichen sexuellen Praktiken.
• Sie wünschen sich, dass Gespräche über Sexualität möglich sind und Ihr Frauenarzt oder ihre Frauenärztin dafür Zeit findet

Was Sexarbeiterinnen nicht brauchen

• Unerwünschte Ratschläge kommen – nicht nur bei Sexarbeiterinnen! – einfach nicht gut an.
• Die meisten Sexarbeiterinnen haben bezüglich „safer sex“ gute Kenntnisse. Sie müssen nicht erzogen oder ermahnt werden.
• Eine „softe“ Seite der Ablehnung erleben sie im „Rettungsversuch“. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon sehr lange. Sie brauchen keine vereinfachenden Erklärungen ihrer eher komplizierten Welt, keine simple Aufteilung von Gut und Böse.

 

Zur Autorin:

Dr. Dorothee Kimmich-Laux ist Biologin und Frauenärztin. Sie war als Frauenärztin niedergelassen mit psychosomatischem Schwerpunkt, fortgebildet in Sexualmedizin und Psychoonkologie. Über viele Jahre war sie Dozentin für Frauenheilkunde im Rahmen der Weiterbildung „Psychosomatische Grundversorgung für Frauenärzte“. Seit 2013 arbeitet sie bei „ragazza“, einer Einrichtung für drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in Hamburg St. Georg.

Symptomatische Myome äußern sich in den meisten Fällen durch Blutungsstörungen. Dies zeigt auch eine internationale Studie mit 21.500 Frauen, bei der 60 % aller Myom- Patientinnen über eine, zumTeil anämisierende, Hypermenorrhoe berichteten [4]. Metrorrhagien, Zusatzblutungen und Dysmenorrhoen sind weitere, häufig beschriebene Symptome. Man unterscheidet zwischen submukösen, intramuralen, subserösen und intraligamentären Leiomyomen. In Abhängigkeit der Lokalisation unterscheidet sich sowohl die Symptomatik, als auch das therapeutische Vorgehen. Submuköse Leiomyome imponieren vor allem durch Dys- und Hypermenorrhoe, intramurale Leiomyome fallen infolge der engen Beziehung zum Endometrium meistens durch Blutungsstörungen auf. Subseröse oder gestielte Leiomyome werden vor allem durch eine Verdrängung der umliegenden Organe oder Schmerzen symptomatisch [4]. Aufgrund der genannten Beschwerdesymptomatik und einer möglichen Interferenz mit der Fertilität, stellen Leiomyome eine häufige Indikation für eine operative Intervention dar. Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild und dem klinischen Befund. Asymptomatische Leiomyome stellen auch nach den 2015 veröffentlichten Leitlinien derDGGG[5] keine Indikation für eine medikamentöse oder operative Therapie dar. Ausnahmen bilden klinisch suspekte Befunde mit Malignitätsverdacht.

Zur Behandlung submuköser Myome mit Blutungsstörungen oder bei Kinderwunsch ist die hysteroskopische Myomresektion die Therapie der Wahl. Eine vaginale Hysterektomie oder laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie ist kleineren Uteri vorbehalten und häufig in der Deszensuschirurgie anzutreffen. Ihr Stellenwert wird durch die zunehmende Verbesserung der laparoskopischen Technik jedoch geringer, trotzdem bleibt die vaginale Hysterektomie nach wie vor der Goldstandard – wenn operationstechnisch möglich. Bedauerlicherweise wird sie immer weniger gelehrt und der Ausbildungsstand der jüngeren KollegInnen begrenzt sich zunehmend auf das Laparoskopische. Auch abdominelle Operationsverfahren werden heute in der Regel weniger durchgeführt.

Aufgrund der im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen erhöhten Rekonvaleszenz-Zeit und der erhöhten Komplikationsrate (Wundheilungsstörungen, Thrombosen) [6], sollten die abdominelle Hysterektomie und Myomenukleation den besonders großen Befunden, sowie der onkologischen Chirurgie vorbehalten sein.

Bei den endoskopischen Verfahren kommt, je nach Alter der Patientin, vorhandenem Kinderwunsch, Myomgröße und -anzahl, entweder die organerhaltende Myomenukleation oder die definitive Sanierung durch eine Hysterektomie (Totale laparoskopische Hysterektomie [TLH] versus suprazervikaler Hysterektomie [SLH]) in Frage. Bestehen bei einem Myom Zusatzblutungen oder ist das Cavum des Uterus sonographisch auffällig, sollte zum Ausschluss von Malignität vor diesen Eingriffen eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio erfolgen. Sonographisch suspekt auf ein Sarkom sind z. B. Tumoren größer 5–8 cm mit einer veränderten Echogenität gegenüber dem Myometrium, meist im größten vorhandenen Tumor. Charakteristisch sind weiterhin entrundete Tumoren mit bizarren, unscharfen Grenzen zum Myometrium sowie zystische Strukturen und Nekrosen. Häufig liegt eine zentrale Hypervaskularität vor. Berücksichtigen muss man, dass eine Abrasio aufgrund der häufig intramuralen Lokalisation von Sarkomen einen unauffälligen Befund und somit eine falsche Diagnose ergeben kann [7–9]. Ist das histologische Ergebnis trotz klinischer Auffälligkeiten ohne Anhalt für Malignität, sollte trotzdem von einer tumorverletzenden Operation abgesehen werden.

Vorteile des endoskopischen Verfahrens sind der geringere Blutverlust, weniger Adhäsionen, die schnelle Rekonvaleszenz, eine kürzere Hospitalisation, die Reduktion des postoperativen Schmerzes und das günstige kosmetische Ergebnis [10–13]. Voraussetzung sind gute, laparoskopische Fähigkeiten des Operateurs, denn vor allem bei größeren Myomen werden hohe Ansprüche, wie z. B. eine suffiziente Nahttechnik, an den jeweiligen Operateur gestellt. Insbesondere für eine eventuell angestrebte Schwangerschaft sind die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und die Schonung des umliegenden Gewebes von Bedeutung.

Für eine gezielte präoperative Anamnese sollte das genaue Beschwerdebild, das Blutungsverhalten sowie die Schwangerschafts- und Medikamentenanamnese erfragt werden. Gegebenenfalls sind auch Informationen zur Wachstumsgeschwindigkeit des/der Myom(s/e) von der Patientin zu erhalten. Sowohl die ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) [14] als auch die DGGG sehen ein schnelles Wachstum als Indikation für eine Hysterektomie jedoch kritisch [14], da keine einheitliche Definition für das „schnelle Wachstum“ existiert und die Einschätzung vorrangig subjektiv erfolgt. In der aktuellen Leitline der AWMF zur Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen werden weniger als 0,5 %der „rasch wachsenden“ Leiomyome als Sarkome beschrieben [6]. Zur Bergung des/der enukleierten Myom(s/e) oder des Uterus bedarf es beimendoskopischen Vorgehen − sowohl bei derMyomenukleation als auch bei der SLH und zumTeil auch der TLH − einer Zerkleinerung des Gewebes. Dies kann durch manuelles Zerkleinern oder durch ein elektrisches Morcellement, z. B. mit einem Power Morcellator, erfolgen. Für diesen gibt es seit Februar 2014 eine weltweite Einsatzwarnung der FDA (Food and Drug Administration) [15]. Jede Patientin, bei der im Rahmen einer Endoskopie die Möglichkeit des Einsatzes eines Morcellators besteht, muss präoperativ über das Risiko einer Tumorzellverschleppung im Falle eines Malignoms aufgeklärt werden [16]. Zu der Aufklärung gehört ebenfalls der Hinweis auf eine Prognoseverschlechterung durch eine potentielle Tumorzellverschleppung bzw. auf eine entstandene RXSituation [17]. Ausgenommen sind hier bereits präoperativ suspekte Befunde, die selbstverständlich nicht morcelliert werden sollten.

Die Aufklärung der Patientin durch den operierenden Arzt ist ambivalent für beide Seiten. Die Patientin wird mit einer nicht zu erwartenden, aber möglichen Sarkom-Diagnose konfrontiert, welche in diesem Fall auch noch mit einer schlechteren Prognose verbunden sein könnte. Dabei ist die Patientin doch „nur“ für eine Myom Operation, bzw. Hysterektomie vorstellig geworden! Ganz natürliche Ängste werden so geweckt oder verstärkt, Unsicherheiten treten auf. Die aufklärende Person, im besten Fall der Operateur, sollte das Gespräch so führen, dass die Patientin die Problematik einerseits versteht, andererseits jedoch nicht in Panik gerät und sich am Ende gegen einen endoskopischen Eingriff und damit auch gegen ein organerhaltendes Vorgehen entscheidet. Solch ein Gespräch kann nicht unter Zeitdruck geführt werden.

Mit der Frage nach der Wahrscheinlichkeit eines Sarkom-Risikos im Rahmen einer laparoskopischen Myom- Operation, beschäftigen sich aufgrund der Aktualität einige Studien. Bei der von der FDA im April 2014 herausgegebenen Warnung vor Power-Morcellatoren, wurde das Risiko eines zufällig entdecken uterinen Sarkoms im Rahmen einer Myom- Enukleation oder Hysterektomie mit 1:352 angegeben [18]. Nach Betrachtung der aktuellen Literatur lassen sich diese Zahlen nicht bestätigen. Bei einer aktuellen Arbeit aus den USA mit einem Kollektiv von 10.119 hysterektomierten Frauen (aufgrund benigner gynäkologischer Indikationen) ergab sich ein allgemeines Sarkom-Risiko von 1:1.124 und ein Leiomyosarkom- (LMS)-Risiko von 1:2.024 [19]. Eine andere deutsche Studie zeigte unter 10.731 SLH-Patientinnen ein LMSRisiko von 1:5.555 [20]. Laut einem  Positionspapier der DGGG liegt das Risiko,während einer Hysterektomie mit Uterotomie und/oder Myomektomie auf den Zufallsbefund eines Uterussarkoms zu treffen, bei ca. 1/416 (0,24 %). Eine genauere Abschätzung ist derzeit nach Bewertung der aktuellen Literatur nicht möglich [15].

Ein wesentliches Problem ist die Tatsache, dass bislang keine verlässlichen klinischen Daten existieren, die eine weitgehend sichere Unterscheidung der Myome zu den uterinen Sarkomen erlauben. Aufgrund der vielfältigen Morphologie der Sarkome, werden sie makroskopisch nicht selten für Myome gehalten. Insbesondere bei einem Uterus myomatosus multilocularis, kann ein Sarkom übersehen werden. Hilfreich wäre hier die Etablierung eines speziellen Risiko-Scores für die Verwendung im klinischen Alltag, welcher das Risiko eines zufällig entdeckten und inadäquat behandelten Sarkoms zwar nicht gänzlich ausschließt, jedoch zu einer Reduktion führen und die diagnostische und forensische Sicherheit erhöhen könnte. So hat das Deutsche Klinische Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren an der Universitätsklinik Greifswald unter der Leitung von Prof. Dr. G. Köhler z. B. einen Leiomyosarkom Risiko-Score zur Differenzierung vom Leiomyomen entwickelt, welcher beim DGGG 2016 präsentiert wurde. Bewährt hat sich in der Klinik eine spezielle Myom- Sprechstunde. Die Überweisung erfolgt in der Regel durch den betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in einem Erstgespräch über den Befund informiert. Vor dem Zweit-Gespräch in der Klinik hat die Patientin dann die Möglichkeit sich gezielt Fragen zu überlegen, gegebenenfalls eigene Recherche zu betreiben und sich durch etwas Abstand mit dem Gedanken einer eventuell erforderlichen Operation auseinander zu setzen. Die unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten können anhand von Skizzen und Bildern gut erläutert werden, was die spätere, präoperative Aufklärung und Vorbereitung erleichtert. Insbesondere die Unterschiede zwischen einer TLH und einer SLH sind für viele Frauen ein wichtiger Diskussionspunkt. Eine SLH ist für Frauen, welche Schwierigkeiten mit der Vorstellung einer Organamputation haben, eine gute Alternative. Das Wissen um die „vaginale Unversehrtheit“ kann wichtig sein für das postoperative Sexualverhalten, auch wenn sich durch eine Metaanalyse randomisierter Studien bestätigt hat, dass Langzeitergebnisse keinen Unterschied bezüglich Sexualität, Inkontinenz oder eines Deszensus bei einer SLH versus TLH zeigten [21–23]. Für manche Frauen steht „ein Gefühl“, das durchaus ernst zu nehmen ist, der wissenschaftlichen Datenlage gegenüber. Voraussetzung für eine SLHist natürlich auch die Compliance bzgl. der jährlichen Vorsorge und eine vorab unauffällige Cervix-Zytologie. Andere Patientinnen fragen nach der „maximalen Sicherheit“. Was genau ist jedoch damit gemeint? Die Sicherheit keine Blutungen mehr zu bekommen oder die Sicherheit mit einer TLH auch dem Zervix-Karzinom vorzubeugen? Die Frage nach einer Blasensenkung mit etwaiger Inkontinenz wird ebenfalls häufig gestellt, hier klärt neben der aktuellen Datenlage ein Modell anschaulich über die anatomischen Verhältnisse auf.

Auch die Sorge vor einer verfrühten Menopause nach Hysterektomie kann der Patientin im Gespräch genommen werden. Gut aufgeklärte Patientinnen sind postoperativ zufriedener und zeigen auch bezüglich eines eventuell erforderlichen Komplikationsmanagements mehr Verständnis. Manchmal werden Frauen mit einem Myom als Zufallsbefund vorstellig, jedoch ohne bis dato spürbare Beschwerdesymptomatik. Eine Arbeitsgruppe um David [24] stellte in einer Publikation einen möglichen Einfluss der Informationen über den vorliegenden Befund auf das subjektive Beschwerdeempfinden fest. Dieses – als beratender Arzt/Ärztin wahrzunehmen – vermeidet unnötige Eingriffe. Gerade im Hinblick auf mögliche Schwangerschaften müssen die Patientinnen auch über das Risiko einer Uterusruptur nach Myom- Enukleation aufgeklärt werden. Eine entsprechende Geburtsmodus- Empfehlung sollte im Operationsbericht vermerkt sein.

Die enge Zusammenarbeit mit dem betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in der Regel länger kennt und nach der Operation weiter betreut, ist für alle Beteiligten hilfreich. Bei Informationsveranstaltungen für niedergelassene Kollegen können Kliniken ihr operatives Spektrum darstellen und Vorurteile gegenüber neueren Operationsmethoden diskutiert und eventuell abgebaut werden.

Fazit

Letztendlich sollte das Interesse aller Beteiligten darin liegen, der Patientin die bestmögliche und für sie akzeptable Therapie zu gewährleisten. Nach Möglichkeit sollten für die Behandlung von Myomen endoskopische Verfahren eingesetzt werden, sofern präoperativ keine klinischen Auffälligkeiten vorliegen, welche ein Morcellement verbieten. Bei einer sorgfältig durchgeführten präoperativen Anamnese, Untersuchung, Sonographie und Aufklärung, sollten Operateure/innen und betreuende Gynäkologen/innen die Endoskopie trotz der ausgesprochenen Warnung der FDA bezüglich des Einsatzes von Morcellatoren aufgrund der vielen Vorteile für die Patientinnen weiter durchführen und verteidigen!

• Die Zahlen zeigen, dass die weibliche Genitalverstümmelung insbesondere in Teilen Afrikas weit verbreitet ist.
• Die FGM ist ein verstümmelnder Eingriff mit vielfältigen medizinischen, psychischen und sozialen Folgen.
• Die meisten Frauen nach FGM leben in 29 afrikanischen Staaten und in einigen wenigen Ländern Asiens und des mittleren Ostens. Das Alter, in dem FGM durchgeführt wird variiert zwischen den Ländern und liegt zwischen wenigen Monaten bis 15 Jahren [1, 2].
• Insbesondere Terres des femmes e.V. ist ein Verein, der sich mit großem Engagement gegen die Beschneidung von Mädchen und Frauen wendet. Dazu stellt der Verein in einer Broschüre die Vorurteile zusammen unter der Einleitung „man sagt“, dass die Beschneidung die Reinheit und die Jungfräulichkeit eines Mädchens sowie die Treue der Ehefrau sichert, dass die Beschneidung der weiblichen Genitalien die Fruchtbarkeit der Frau erhöht, dass die Religion die Beschneidung weiblicher Genitalien vorschreibt und dass die Bräuche und Traditionen respektiert werden müssen.

Das Argument der Tradition führt zu einem ausgeprägten sozialen Druck innerhalb einer Ethnie. Von medizinischer Seite ist eindeutig, dass es keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat und Terre des femmes stellt klar, es gibt keinen Grund für die Beschneidung der Genitalien von Mädchen und Frauen. Niemand könne den Eingriff damit rechtfertigen, Gutes zu tun oder die Tradition zu befolgen. Auch die Einwilligung der Eltern oder der betroffenen Frau ist keine Rechtfertigung und es gibt auch kein religiöses Gebot, auf das man sich berufen könnte. Inzwischen haben sich zahlreiche Initiativen und Vereine begründet, um die weibliche Beschneidung aus der Tabu-Zone zu holen, z.B. der Verein Stop mutilation e.V. Dieser engagiert sich seit 1996 gegen die weibliche Genitalbeschneidung in Deutschland und Somalia. Die derzeitige Geschäftsführerin Jawahir Cuma hält engagierte Vorträge, so in der Fortbildung 2016 in Aachen „Genitalbeschneidung. Trauma für die  Betroffenen – Herausforderung für ärztliches Handeln“ unter dem Thema „Aufklären und Überzeugen statt Verurteilen: Umgang mit betroffenen Frauen und Mädchen“. Die Forderungen sind Information und Aufklärung der Betroffenen. Sowohl in Deutschland als auch in den Herkunftsländern und auf der anderen Seite auch Aufklärung und Information für Ärztinnen und Ärzte und andere Heilberufe. So stellt J. Cuma ein interessantes Projekt vor mit Engagement in Somalia, wo ehemalige Beschneiderinnnen selbst zusammen mit Ärzten in die Dörfer gehen, informieren und dabei die Beschneidung selbst kritisch bewerten. Die Bedeutung einer Veränderung der
Einstellung in der Bevölkerung unterstreicht auch die Untersuchung von Pechmann et al. [3]. Von den Autoren wurden Befragungen in Äthiopien ausgewertet, dabei zeigte sich, dass sowohl die Symptome einer PTBS als auch von Angst und Depression bei FGM-Typ III im Vergleich zu FGM-Typ I milder ausfielen in Abhängigkeit von einer FGM-bejahenden Einstellung.

Auch für Deutschland gilt Information und Aufklärung statt strafrechtlicher Verschärfung. Das Thema braucht auch einen sensiblen Umgang im sozialen Netz. So sollte es nicht zu einer sozialen Ächtung der Mütter und Großmütter führen, die die Beschneidung ihrer weiblichen Nachkommen als ihre soziale Pflicht ansehen. Schließlich geht es auch darum, den Beschneiderinnnen eine
andere neue Berufsperspektive und damit eine Einkommensquelle zu geben. Rhoda Koross, Ansprechpartnerin im Amt für Diakonie des evangelischen Stadtkirchenverbandes Köln, Migrantin aus Kenia, widerspricht auch vehement dem Vorwurf, dass die Verhinderung der Beschneidung eine Form des „Kulturimperialismus“ sei und betont, dass diese in den Prävalenzländern verankerte, nicht religiös motivierte Tradition klar im Gegensatz zu den Menschenrechten stehe [4].

Formen der Genitalverstümmelung entsprechend der WHO-Klassifikation ([5]

Typ I – partielle oder totale Klitoridektomie, auch „Sunna“ genannt
Partielle oder totale Entfernung der Klitoris und/oder des Präputiums (Vorhaut der Klitoris). Wenn es wichtig ist zwischen den Hauptformen der Typ I-Verstümmelung zu unterscheiden, werden die folgenden Untergruppen empfohlen:
• Typ Ia: Entfernung der clitoral hood oder des Präputiums alleine;
• Typ Ib: Entfernung der Klitoris mit dem Präputium.

Typ II – „Exzision“
Partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris und der kleinen Labien, mit oder ohne Exzision der großen Labien.Wenn es wichtig ist, zwischen den Hauptvarianten in der Dokumentation zu unterscheiden, werden die folgenden Untergruppen vorgeschlagen:
• Typ IIa: Entfernung der kleinen Labien ausschließlich;
• Typ IIb: partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris und der kleinen Labien;
• Typ IIc: partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris, der kleinen und der großen Labien.

Typ III – „Infibulation“ oder „pharaonische Beschneidung“
Verengung des Scheideneingangs mit der Bildung einer bedeckenden Vernarbung durch Beschneidung und Aneinanderfügen der kleinen und/oder großen Labien, mit oder ohne Exzision der Klitoris. Wenn es wichtig ist zwischen verschiedenen Formen der Infibulation zu unterscheiden, wird die folgende Unterteilung vorgeschlagen:
• Typ IIIa: Entfernung und Aneinanderfügen der kleinen Labien;
• Typ IIIb: Entfernung und Aneinanderfügen der großen Labien.

Typ IV – Alle anderen verletzenden Prozeduren am weiblichen Genitale aus nicht-medizinischen Gründen, zum Beispiel: Stechen, Piercen, Schneiden, Ritzen, Kratzen und (aus-)Brennen.

Rechtliche und ethische Bewertung

Die weibliche Genitalverstümmelung wird in den betreffenden Ländern meist nicht von Ärzten durchgeführt und ist sozial akzeptiert. In Deutschland ist dieser Eingriff als
– Körperverletzung (§ 223 StGB),
– gefährliche Körperverletzung (§ 224 StGB),
– u. U. schwere Körperverletzung (§ 226 StGB)
– sowie Misshandlung von Schutzbefohlenen (§ 225 StGB) strafbar.

Dies gilt auch, wenn der Eingriff auf Verlangen der Patientin ausgeführt wird. 2013 wurde das Strafmaß für die weibliche Genitalbeschneidung (FGM) auf bis zu 15 Jahre Haft heraufgesetzt und wurde damit zu

– einem eigenen Straftatbestand gemäß § 226a StGB und nicht mehr wie bisher unter Körperverletzung subsummiert.

Der Eingriff und die ärztliche Beteiligung daran werden abgelehnt. Die (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte hält in der Generalpflichtklausel des § 2, Absatz 2 fest:
„Ärztinnen und Ärzte haben ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen.“

Außerdem bestimmt § 2 Absatz 1 der (Muster-)Berufsordnung:
„Ärztinnen und Ärzte üben ihren Beruf nach ihremGewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Sie dürfen keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie nicht verantworten können.“

Die Ärzteschaft hat sich auch im Rahmen der Deutschen Ärztetage 1996 und 1997 in Köln mit dem Thema befasst (99. und 100. Deutscher Ärztetag) mit folgendem Inhalt:
„Gemäß der Generalpflichtenklausel der Berufsordnung für die deutschen Ärzte ist die Vornahme derartiger Praktiken berufsrechtswidrig. Durch die genitalen Verstümmelungen werden Mädchen und Frauen fundamentale Menschenrechte, wie das Recht auf Leben und Entwicklung sowie das Recht auf physische und psychische Integrität, verweigert.“ [6]

Versorgungssituation betroffener Frauen

Zur Versorgungssituation beschnittener Frauen in Deutschland hat der Berufsverband der Frauenärzte zusammen mit UNICEF und Terre des femmes [7] eine Befragung durchgeführt. Die Ausgangssituation ist, dass circa 60.000 Afrikanerinnen aus Ländern, die Beschneidung praktizieren, in Deutschland leben [8]. Nach Schätzungen von Terre des femmes sind etwa 30.000 dieser Mädchen und Frauen von Genitalbeschneidung betroffen. Bei der Befragung von Frauenärztinnen und Ärzten geben circa 43 % an, eine beschnittene Frau in ihrer Praxis behandelt zu haben (circa 500 Rückantworten). Tabelle 1 zeigt von 67 % der Frauen die Anlässe der Beratung und Behandlung (Mehrfachnennungen) aus Sicht des Frauenarztes/der Frauenärztin, sowie die Erfahrungen der Frauenärzte/der Frauenärztinnen.

Tab. 1: Umfrage zur Situation beschnittener Mädchen und Frauen in Deutschland

• 43 % der Frauenärztinnen und -ärzte haben eine beschnittene Frau in ihrer Praxis behandelt
• 27 % der Frauen kam wegen einer Schwangerschaft oder bevorstehenden Entbindung
• 17 % kamen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen
• 15 % kamen wegen chronischer Schmerzen
• 30 %der Frauenärzte hatte eine beschnittene Frau während der Geburt betreut
• 69 % hatten keine Erfahrung auf diesem Gebiet
• An 7 % wurde das Anliegen einer Reinfibulation (Wiederzunähen bis auf eine kleine Öffnung) herangetragen
• 7% wussten von Patientinnen, die ihre Töchter in der Heimat beschneiden lassen wollten

Quelle: „Schnitte in Körper und Seele“ nach Beilage in der Verbandszeitschrift „Der Frauenarzt“ mit 493 Rückantworten

Auch Hänselmann et al. [9] haben eine Befragung bei 260 niedergelassenen Gynäkologen durchgeführt mit folgendemErgebnis:

• In 14 (6,3 %) der 223 teilnehmenden Arztpraxen waren insgesamt 37 Frauen mit FGM in Behandlung
• Die Entfernung der Klitoris mit partieller oder totaler Entfernung der kleinen Labien (FGM-Typ II) war mit 58,3% die häufigste Form
• Die meisten Frauen stammten aus Eritrea (43,5%) oder Somalia (26,9%)
• Bei 28,6 %der Frauen wurde die FGM bereits im Säuglingsalter durchgeführt.

Vielleicht erscheinen die Zahlen relativ klein, dennoch ist es für den einzelnen Arzt, die einzelne Ärztin wichtig informiert und vorbereitet zu sein. Einen typischen Verlauf zu den Folgen der Beschneidung (FGM) zeigt die folgende Kasuistik [10].

Eine 21-jährige Frau, die aus Somalia eingewandert war, stellte sich in der gynäkologischen Praxis wegen chronischer Unterleibsschmerzen, Dysmenorrhoe und Miktionsproblemen vor – eine typische Symptomtrias nach FGM. Im Alter von etwa 11 Jahren wurde die Beschneidung in Somalia durchgeführt. Bei der gynäkologischen Untersuchung ließen sich Klitoris, kleine und große Labien nicht darstellen und die Sondierung zeigte eine 2 mm große Öffnung im Bereich der hinteren Kommissur. Aufgrund der Beschwerden hatte die junge Frau den Wunsch die Beschneidung korrigieren zu lassen und wurde darin von ihren Angehörigen unterstützt.

Erfahrung mit solchen Bilddokumentationen zu haben ist wichtig, um nicht in einer Untersuchungssituation vielleicht überrascht zu werden oder mit Unkenntnis zu reagieren. Umfangreiche Dokumentationen dazu werden in diversen Vorträgen von PD Dr. med. Dan mon O’ Dey vorgestellt, der ein Zentrum für rekonstruktive Chirurgie weiblicher Geschlechtsmerkmale in Aachen, Luisenhospital, etabliert hat. Wer Interesse an den praktischen Erfahrungen, insbesondere auch an der operativen Korrektur hat, würde sicherlich von einer Hospitation dort profitieren [11].

Für den Umgang mit den betroffenen Frauen ist von ärztlicher Seite wichtig, die kulturellen Hintergründe zu verstehen. So wird in den meisten Regionen Afrikas von Beschneidung gesprochen oder davon, ob eine Frau „offen“ oder „geschlossen“ ist. Gleichzeitig ist damit auch eine Wertung verbunden. So kann alleine der Begriff „offen sein“ bezogen auf eine Frau eine massive Entwertung darstellen. Wie eine betroffene Frau selbst sagte „ich brauche kein Mitleid“, aber wichtig ist ein sensibler, respektvoller Umgang. So ist die Empfehlung betroffenen Frauen gegenüber von „Beschneidung“ zu sprechen, um sie mit der Wortwahl „Verstümmelung“ nicht zusätzlich zu stigmatisieren [12].

Folgen weiblicher Genitalverstümmelung

Die Folgen umfassen vielfältigste akute und chronische Probleme[13]. Zu den akuten Problemen und Komplikationen gehören Verletzungen, Blutungen, Infektionen und Miktionsprobleme (Tab. 2).

Tab. 2: Folgen weiblicher Genitalverstümmelung – Akute Komplikationen

Infektion:
• Lokalinfektion, Abszessbildung
• Allgemeininfektion, Septischer Schock
• HIV-Infektion
• Tetanus, Gangrän
Probleme beimWasserlassen:
• Urinretention
• Ödem der Urethra
• Dysurie
Verletzung:
• Verletzung benachbarter Organe
• Frakturen (z. B. Femur, Clavicula, Humerus) bei Fixierung während des Eingriffs
Blutung:
• Hämorrhagie, Anämie, Schock
• Tod

Diese Probleme setzen sich oft chronisch fort mit Komplikationen im Bereich des Narbengewebes, mit Problemen beim Wasser lassen, mit chronischen Infektionen und Problemen im Kontext von Sexualität und Menstruation (Tab. 3).

Tab. 3: Folgen weiblicher Genitalverstümmelung – Chronische somatische Komplikationen

Chronische Infektionen:
Chronische Vaginitis, Endometritis, Adnexitis
Sexualität/Menstruation:
Dyspareunie/Apareunie, Vaginalstenose, Infertilität/Sterilität, Dysmenorrhoe, Menorrhagie
Probleme beim Wasserlassen:
Rezidivierende Harnwegsinfektion, Prolongiertes Wasserlassen, Inkontinenz, Vaginalkristalle
Komplikationen des Narbengewebes:
Abszessbildung, Keloidbildung/Dermoidzysten/Neurinome, Hämatokolpos

Im Rahmen der chronischen Folgen von FGM kommt es zu Zystenbildungen, dies beschreibt die folgende Kasuistik [14]:
Ein 8-jähriges Mädchen aus Eritrea wurde mit einer größenprogredienten Raumforderung im Bereich der Vulva in der kinderchirurgischen Notfallambulanz vorgestellt. Vorausgegangen war in Eritrea im Säuglingsalter eine Entfernung der Klitoris mit partieller Entfernung der kleinen Labien. In der beschriebenen Notfallsituation erfolgte die chirurgische Exzision der etwa 4 cm großen Zyste (histologisch eine traumatische Plattenepithelzyste der Vulva) mit Labienrekonstruktion.

Dun et al. [15] beschreiben eine ähnliche Kasuistik:
Eine 30-jährige aus dem Sudan stammende Frau, die im Alter von 5 Jahren beschnitten wurde, litt seit 8 Jahren unter der Größenzunahme einer epidermalen Inklusionszyste oberhalb der Harnröhre, bei Exzision 8×5 cm groß. Ziel der Operation war auch eine Wiederherstellung der Anatomie.

Epithelzysten und Dermoidzysten der Vulva nach FGM sind selten. Sie erfordern zwingend eine chirurgische Intervention. Ziel ist die Korrektur der Narbenbildung und von Verengungen und damit der Dyspareunie. Dies hilft die Lebensqualität der betroffenen Frauen sowie den Verlauf künftiger Schwangerschaften zu verbessern.
Die große Herausforderung für Frauenärztinnen und -ärzte liegt auch in der Begleitung von Frauen nach FGM und während der Schwangerschaft und der Geburt. Die Probleme liegen in einer erschwerten oder unmöglichen Vaginaluntersuchung und u.U. ist eine Katheterapplikation nicht möglich. Unter der Geburt ist dann auch die Messung des fetalen Skalp-ph nicht möglich. Oft ist die Austreibungsphase verlängert und in der Folge entstehen perineale Risse und Infektionen bis hin zu vesico-/rektovaginaler Fistelbildung, einer erhöhten postportalen Hämorrhagie und auch die perinatale Mortalität ist erhöht [13]. Neben diesen körperlichen Folgen und Komplikationen für Mutter und Kind sind die psychischen und die sozialen Folgen der FGMbedeutsam (Tab. 4).

Tab. 4: Psychische und soziale Folgen von FGM

• Die Genitalverstümmelung hinterlässt meist ein schwerwiegendes unauslöschbares körperliches und seelisches Trauma.
• Der gesamte Vorgang kann das Selbstwertgefühl beeinträchtigen und Ursache für psychische und Verhaltensstörungen sein.
• Eine weitere schwerwiegende Folge ist der Vertrauensverlust des Mädchens in seine nächsten Bezugspersonen.
• Langfristig können die betroffenen Frauen leiden unter:
  – dem Gefühl des Unvollständigseins,
  – Ängsten
  – Depressionen
  – chronischer Reizbarkeit
  – Sexualstörungen und
  – Partnerschaftskonflikten
• Viele durch die Genitalverstümmelung traumatisierte Frauen haben keine Möglichkeiten, ihre Gefühle und Ängste auszudrücken und leiden
  im Stillen.

Besonders die psychischen Folgen nach FGM sind wissenschaftlich wenig untersucht. In vielen Ethnien ist es verboten Schmerz bei der rituellen Beschneidung laut zu äußern, als Sanktion droht der Ausschluss aus der Gemeinschaft. Dieser Gruppendruck zwingt Mädchen aus Angst vor sozialer Isolation zum Schweigen. Eine überstarke Stressbelastung durch den Eingriff und in der Folge kann bei Betroffenen zur Dissoziation führen, d.h., dass der gesamte Erlebnisinhalt und damit verbundene Affekte aus dem bewussten Erleben abgespalten werden. Dies entspricht der psychischen Reaktion nach anderen Trauma-Erfahrungen [16].

Betreuung der Frauen

Patientinnen mit genitaler Beschneidung, insbesondere Infibulation, bedürfen der besonderen ärztlichen und psychosozialen Betreuung und Beratung hinsichtlich der

• körperlichen Folgen (Genitalinfektion, Blaseninfektion, Fragen der Sterilität) sowie der
• Sexualprobleme (Unmöglichkeit der Kohabitation, Dyspareunie).

Dazu liegen die folgenden Stellungnahmen vor:

• der Arbeitsgemeinschaft „Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit“ www.fide. de
• des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie www.dggg.de

Daraus lassen sich konkrete Empfehlungen für die Arzt/Ärztin-Patientin- Kontakte ableiten (Tab. 5, 6).

Tab. 5: Empfehlungen für die Arzt/Ärztin-Patientin-Kontakte

• Einfühlsame Anamnese
• eventuell mit Dolmetscherin
• im Einzelgespräch und/oder mit Partner bzw. der Familie
• Es sollte den Frauen gegenüber der Terminus „Beschneidung“ verwendet werden.
• Einfühlsame Befunderhebung und Untersuchung

Tab. 6: Empfehlungen

Information zu:

• Adäquater medizinischer Behandlung von akuten und chronischen Komplikationen
• Hintergrundwissen zu FGM: kulturell und ethisch, auch strafrechtlich
• Empfehlungen zum Umgang mit Patientinnen nach FGM von der Bundesärztekammer: www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Empfidx/Genitalverstuemmelung.html
  Deutschen Bundesverband für Pflegeberufe: www.dbfk.de/download/
  fgm_DBfK-web_Broschuere_final_280108_v2.pdf
• Frühzeitig das Gespräch suchen mit den Eltern gefährdeter Mädchen

Hinsichtlich der körperlichen Befunde sind selbstverständlich Infektionen angemessen zu behandeln. Bei Behinderungen von Urin- und Blutabfluss ist dies u.U. operativ zu beheben und je nach Beschneidungsgrad auch die Fähigkeit zum Geschlechtsverkehr (Kohabitationsfähigkeit) durch Öffnung des Scheidenausganges in der Regel in Anästhesie wiederherzustellen, die Voraussetzung dafür ist der Wunsch der Patientin. Während der Schwangerschaft und Geburt sollten der Arzt, die Ärztin folgende Aspekte beachten. Bei schwangeren, beschnittenen Frauen mit engem Scheidenausgang, kann eine erweiternde Operation bereits während der Schwangerschaft medizinisch indiziert sein, insbesondere, wenn Vaginal- und Blaseninfektionen während der Schwangerschaft aufgetreten sind. Wegen der Gefahr der Retraumatisierung sollte eine geeignete Anästhesieform gewählt werden, um Erinnerungen an die Beschneidung zu vermeiden. Unter der Geburt schließlich soll durch Öffnung der Infibulation mittels kontrolliertem Dammriss oder Episiotomie eine normale Geburt ermöglicht werden.

Kenntnisse über FGM zu erwerben, die geographische Verbreitung und die gesundheitlichen Konsequenzen zu kennen, ist notwendige Voraussetzung, damit Beschwerden einer Patientin überhaupt in Zusammenhang mit einer Genitalverstümmelung gebracht werden können. Im ärztlichen Kontakt mit Frauen nach FGM sind Kompetenzen gefragt, damit Betroffene nicht durch Worte oder Taten retraumatisiert und nicht in ihrer Würde verletzt werden. Sensibilität gehört zur Untersuchungssituation. Die von FGM betroffene Frau empfindet ihren Körper als Teil ihres Ichs und damit als „normal“. Reaktionen von Befremden oder gar Ekel beim Anblick der Genitalien wird als starke Zurückweisung erlebt. Zum notwendigen Feingefühl gehört auch die Verwendung der angemessenen Terminologie. So ist es adäquat im Gespräch mit Betroffenen von „Beschneidung“ zu sprechen. „Fragst du mich, ob ich beschnitten bin, sage ich Ja. Fragst du mich, obich verstümmelt bin, antworte ich Nein“ Migrantin aus Tansania [12]

Die Integration dieser Informationen in die Praxis bedeutet zunächst, selbst kompetent zu sein und Problemlagen zu kennen, letztlich aber im Sinne der Prävention und besonders der Sekundärprävention für betroffene Frauen hilfreich zu sein. Wichtig ist es sich dabei klar zu machen, dass betroffene Frauen erst in unserem westeuropäischen Kulturkreis zu Außenseiterinnen werden. Die Wünsche der betroffenen Frauen an ihre Ärztinnen und Ärzte zeigt die folgende Auflistung (Tab. 7).

Tab. 7: Wünsche der Frauen an ihre Ärztinnen und Ärzte

• Unwissenheit ist nicht das Schlimmste
• Sachlich und mit Respekt nach dem kulturellen Hintergrund fragen
• Keine Scham und Schuldgefühle provozieren
• Keine verletzende Neugierde
• Nicht zur Schau gestellt werden
• Nicht in eine Opferrolle gedrängt werden
• Klischees vermeiden

Hilfreiche Adressen und Informationen

Beispielhaft werden Aktivitäten von UNICEF www.unicef.org aufgeführt, neben anderen zahlreichen Organisationen, die sich einsetzen für politische Lobbyarbeit. Dazu gehört das Training von Multplikatorinnen und Aufklärungskampagnen, insbesondere die Unterstützung einheimischer Partnerorganisationen. So gibt es von UNICEF Projekte in

• Äthiopien Beratung ehemaliger Beschneiderinnen bei der Suche nach alternativen Einkommensmöglichkeiten
• Somalia Durchführung von Workshops für Gesundheitspersonal, Lehrer, religiöse Führer
• Ägypten Organisation einer Umfrage zusammen mit dem Sozialministerium zum Thema Beschneidung in 26 Dörfern
• Eritrea werden Aufklärungsprogramme in Schulen unterstützt „Bildung ist der beste Schutz“
• Niger beteiligt an der Erarbeitung eines neuen Gesetzes zum Verbot der Beschneidung

Weitere Informationen und Hilfen finden Sie unter den folgenden Adressen:

• www.frauenrechte.de,
• Infoflyer des Landes NRW, www.mgepa. nrw.de/ministerium/service,
• Vorträge der Fachtagung 2006 www.aekno.de/Dokumentation/AekNo,
• Beratungsstellen, Stop Mutilation e.V., www.stop-mutilation.org
• Kutairi, AktionWeißes Friedensband e.V. www.kutairi.de,
• Integra, Deutsches Netzwerk zur Überwindung weiblicher Genitalverstümmelung, www.netzwerk-integra.de

Information und Verwirrung

Die Europäische Leitlinien [2] zum MS fordern neben einer informierten Entscheidung für oder gegen die Teilnahme am MS eine minimale Teilnehmerrate von 70% der Frauen zwischen dem 50 bis 69. Lebensjahr. In dem Bemühen diese Teilnahmeraten zu erreichen – sie liegen derzeit bei maximal 56 % [1] – und auch mit den damit verbundenen wirtschaftlichen Interessen der Industrie und Diagnostikzentren [3] waren die anfänglich von den Zentren selbst erstellten Information von unausgewogener tendenziöser Qualität [4]. Sie stifteten eher Verwirrung und betonten die Vorteile, als dass sie Grundlage für eine informierte Entscheidung für die Frauen sein konnten [5].

Erst im Jahr 2014 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss  nach kritischen Veröffentlichungen in deutschen [3] [6] und internationalen Fachzeitschriften [7] [8] [9] das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG)  mit der  Erstellung eines Einladungsschreibens und einer wissenschaftlich fundierten Information (Merkblatt) zum MS beauftragt. Ein Rapid Report wurde Anfang 2015 vom IQWIG fertig gestellt und soll jeder Einladung zum MS beigefügt werden[10]. Die Fertigstellung der Endfassung ist im 3. Quartal 2016 geplant. Erst dann  erhält jede Frau mit dem Einladungsschreiben die für eine informierte Entscheidung notwendigen umfassenden Informationen.

Auch in den Medien lag besonders in den ersten Jahren der Tenor der Berichterstattung darauf, den Nutzen des MS zu  betonen, mögliche Nachteile wurden eher verharmlost. Das MS wurde in der Presse beworben mit Aussagen wie: „jede 9. Frau erkrankt an Brustkrebs“  oder  „die Sterblichkeit an Brustkrebs wird durch das Screening um 25% gesenkt“. Auch wenn diese Informationen nicht falsch sind, so schüren sie Ängste und zeichnen ein überzogen optimistisches Bild. Diese Zahlen allein ermöglichen  weder den eingeladenen Frauen noch  uns beratenden Frauenärzte/Innen, eine angemessene Risikobeurteilung [11].

Wissenswertes zum Mammographie-Screening

• von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren erkranken jährlich 3 bis 4 an Brustkrebs
• von 1000 Frauen, die am Screening teilnehmen haben 970 ein unauffälliges Ergebnis, 30 erhalten eine Wiedereinladung zu Folgeuntersuchungen
  dabei wird bei
  • 24 Frauen kein Krebs gefunden, bei
  • 6 Frauen bestätigt sich der Karzinom-Verdacht
  • 2 Mammakarzinome treten im Intervall bis zur nächsten Screening-Untersuchung auf.

Wenn 1000 Frauen über 10 Jahre am MS teilnehmen, sterben 1 bis 3 Frauen weniger an Krebs, bei 4 bis 7 Frauen führt die Untersuchung zu einer Überdiagnose!

Und dennoch:

Eine adäquate Risikoeinschätzung ist und bleibt auch zehn Jahre nach Einführung des MS in Deutschland offenbar schwierig zu vermitteln [5], [12]. Eine Befragung [13] von Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren zeigt, dass jede zweite Frau das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um das 10fache überschätzt. Die Angst an Brustkrebs zu erkranken führt bei nicht wenigen Frauen dazu, dass sie aus Furcht einen Knoten zu tasten sogar ihre Brüste nicht anfassen können.

Die Mehrheit der Frauen aber schafft es im täglichen Leben, die Angst vor Krankheit und Krebs zu bewältigen. Meistens werden die beängstigenden Gefühle der Verletzbarkeit des eigenen Körpers und die potenzielle Krankheitsgefahr verdrängt,  auch Bagatellisierungen und Verleugnungen sind anzutreffen. Diese psychische  Kompensation bricht meist abrupt zusammen, wenn eine Freundin oder ein Familienmitglied die Diagnose Brustkrebs erhält.

Seit Einführung des MS wird nun jede Frau mit Eintreffen des Einladungsschreibens mit der verdrängten Gefährdung unfreiwillig konfrontiert.

Akt: Die Einladung

Schon der Erhalt  des Einladungsschreiben zum MS bedeutet für viele Frauen eine emotionale Belastung: die latente Angst vor Krebs wird getriggert. Dies bestätigt die Untersuchung von der Bertelsmann-Stiftung und der Barmer-GEK [14]. Auch wenn der angebotene Untersuchungstermin von 83 % der Frauen in der o.g. Studie begrüßt wird, so reagieren manche Frauen (14 %) darauf regressiv: sie erleben die einladende Institution paternalistisch und den Termin  als  verpflichtende Aufforderung („Da muss ich hingehen“). Begleitet ist dies von der Angst vor Schuldgefühlen („ …ich würde es mir nicht verzeihen, wenn bei mir später dann doch ein Krebs auftritt und es dann heißt: wären Sie mal zum MS gekommen…“)  Gelegentlich befürchten Frauen auch andere negative Auswirkungen bei Nichtteilnahme: z. B.  dass die Krankenkasse bei späterer Erkrankung die Behandlung nicht mehr zahlt.

Akt : Die Entscheidung

Die Entscheidung zur Teilnahme am MS wird von den meisten Frauen nicht aufgrund sachlicher Information getroffen, sondern von Bedeutung sind dabei viele Aspekte irrationaler Risikobewertung und emotionaler Bedürfnisse [4].
Das Bedürfnis nach der Sicherheit keinen Brustkrebs zu haben, ist für die meisten Frauen ein wichtiger Grund, an der  Früherkennnungsuntersuchung teilzunehmen.  84 % der Frauen fühlen sich beruhigt, wenn sie nach der Untersuchung wissen, dass alles in Ordnung ist [14] und 64 % stimmen der Aussage zu: „ich habe das Gefühl, etwas Gutes für mich zu tun“.

Viele Frauen der Zielgruppe haben auch irrationale Vorstellungen vom Nutzen des  MS. So  glauben 30 % der Frauen, dass schon die Teilnahme am MS verhindere, dass sie ein Mammakarzinom entwickeln [14].
In einer kleinen eigenen Studie stimmten 53 % der Frauen der Aussage zu, dass das MS das Risiko an Brustkrebs zu erkranken reduziert, bzw. die Erkrankung verhindern können [13].

Die Nichtteilnahme am Screening begründete ein Teil der Frauen mit den Bedenken bezüglich der Strahlenbelastung, sowie der Angst vor möglichen Schmerzen bei der Untersuchung [13].

Akt: Der Termin

In den Tagen vor dem Termin zur Mammographie berichten Frauen von innerer Anspannung und Schlafstörungen bis hin zu Albträumen, die oft die Auseinandersetzung mit dem Thema Brustkrebs beinhalten. Es wird auch die Sorge geäußert, dass die Untersuchung schmerzhaft sein könnte.

Akt: Das Ergebnis

Zurück zu Frau R.:  drei Wochen nach dem MS berichtet Frau R., dass sie die Woche nach der Untersuchung in der  sie auf den Brief mit dem Untersuchungsergebnisgewartet habe,  sehr mitgenommen habe. Sie konnte sich nur noch schwer auf ihre Arbeit konzentrieren und fühlte sich reizbarer, irgendwie dünnhäutiger. Als dann endlich die Nachricht vom Mammographie-Zentrum eintraf, dass bei ihr keine Auffälligkeiten zu sehen seien, sei ihr ein Stein vom Herzen gefallen.  Dennoch ist Frau R. selbst verwundert, wie stark sie die Wochen von der Einladung zum MS bis zu dem Ergebnis doch belastet haben, obwohl sie doch sonst eine rationale Frau sei.

Diese persönliche Aussage stimmt mit der Bertelsmann-Studie überein:  Nach der Früherkennungs-Mammografie sind 38 % der Frauen sehr beunruhigt, bis sie über das endgültige Ergebnis informiert werden [14].

Auch internationale Studien untermauern diesen Aspekt: Der Brief mit dem Untersuchungsergebnis wird von vielen Frauen ängstlich erwartet. Die Wartezeit wird als sehr belastend erlebt [15].

Akt: weitere Abklärungsuntersuchungen

Eine neue Patientin, Frau S., 56 Jahre, bejaht bei der Erstanamnese meine Frage nach der bisherigen Teilnahme am Mammographie Screening.  Aber sie fügt dann hinzu: “ … da gehe ich nicht noch mal hin. Die haben da erst was gefunden und ich musste noch mal zu weiteren Untersuchungen. Das hat mir fast den Boden unter den Füßen weggerissen. Meine Gedanken kreisten nur noch darum, auf nichts anderes konnte ich mich mehr konzentrieren, nachts habe ich nicht mehr geschlafen aus Angst vor dem, was auf mich zukommt. Aber dann haben sie doch nichts gefunden, alle Aufregung umsonst… Dennoch hat mir die Entwarnung meine innere Ruhe nicht wiedergegeben.“

Die weitere Exploration zeigte, dass Frau S. in mehrfacher Weise durch einen frühen Tod ihres Vaters in der Kindheit und den plötzlichen Herztod  ihres Ehemanns drei Jahre zuvor psychisch vorbelastet war.  Die Konfrontation mit Ungewissheit und Abhängigkeit reaktualisieren in dieser Situation Erfahrungen von Ohnmacht und Hilflosigkeit.

Es ist davon auszugehen, dass traumatisierte und anderweitig psychisch vorbelastete Menschen intensiver von den psychischen Begleitwirkungen im Kontext des MS betroffen sind  [8]. Das kann wie bei Frau S. die Lebensqualität, die Arbeitsfähigkeit und auch die Compliance bezüglich der geplanten 20 Untersuchungsjahre gefährden.

Die Häufigkeit auffälliger Befunde beim MS wird mit ca. 30 bei 1000 durchgeführten Untersuchungen angegeben. Die Notwendigkeit weiterer Abklärungsuntersuchungen schätzt nur jede vierte Frau bei Befragung vor dem MS richtig ein [13]. Die Mehrheit der Frauen unterschätzt die Wahrscheinlichkeit einer Wiedereinladung zur Klärung von Auffälligkeiten dagegen deutlich. 36 % der befragten Frauen (n=1780) meinen, dass es nach einer Früherkennungs-Mammografien nur selten es zu einem falschen Verdacht auf Brustkrebs kommt [16]. Diese Fehleinschätzung führt dazu, dass es viele Frauen vorher gar nicht in Betracht ziehen, zu weiteren Untersuchungen aufgefordert zu werden. Daher trifft sie dieses Wiedereinladungsschreiben emotional unvorbereitet und für viele Frauen ist die Nachricht unmittelbar mit der Gewissheit verbunden: „nun hat man Krebs bei mir gefunden“. Der Hinweis im Anschreiben zur Nachuntersuchung, dass Zusatzuntersuchungen auch bei gutartigen Veränderungen gelegentlich erforderlich sind, beruhigt sie wenig bzw. wird oft gar nicht mehr wahrgenommen.

Frau S., die unglücklicherweise ihre Ergebnismitteilung auch noch an einem Freitagnachmittag aus dem Postkasten zog, war aufgebracht:

„Was denken sich die Briefschreiber dabei? Soll dies eine Beruhigung sein? Bei mir kamen gerade durch die Formulierungen alle Ängste hoch. Ich habe sofort versucht die Ärztin des Screening Zentrums zu erreichen, aber das war erst in drei Tagen möglich. Die Helferin konnte gar keine Beruhigung geben.  So geht das doch nicht! Man kann nicht an einem Freitag eine solche Information bekommen und niemand ist mehr ansprechbar!“

Nachhaltige Verunsicherung

Die beschriebenen Verunsicherungen beeinflussen nachhaltig und gelegentlich tiefgreifend das Leben und Empfinden vieler Frauen, die eine Einladung zur weiteren Abklärungsdiagnosik bekommen haben. So beschreiben Brodersen et.al [15] dass Frauen u.a.  an  Niedergeschlagenheit, Mutlosigkeit und verstärkten Ängsten leiden. Ebenso kann das Schreiben zu einem verminderten Selbstwertgefühl führen und hat negative Auswirkungen auf den Schlaf, die innere Ruhe, die Sexualität und auch auf die sozialen Beziehungen der Frauen.  Diese Veränderungen wurden in gleich hohen Ausmaßen bei Frauen gefunden, bei denen sich der Karzinomverdacht bestätigte, aber auch bei denen, wo er sich nicht bestätigt; war also unabhängig von dem Ausgang der weiteren Abklärungsdiagnostik.
Besonders auffallend  und beachtenswert ist, dass die psychosozialen Veränderungen auch noch sechs Monate nach Abschluss der Abklärungsdiagnostik bei den Frauen mit einem „falsch positiv“ Ergebnis  – d. h. die ohne Brustkrebsnachweis blieben – anhielten. Sie gaben damit ein ähnlich hohes Belastungsniveau an, wie die Frauen, bei denen Brustkrebs entdeckt wurde [15].

Noch 36 Monate nach dem MS wurden bei den Frauen mit „falsch auffälligem“ Befund ungünstige Veränderungen im psychosozialen Erleben festgestellt. Diese schwächten sich zwar ab, doch die Belastungswerte lagen im Mittel immer noch zwischen denen von Frauen, die primär ein unauffälliges  Mammographie Ergebnis erhalten hatten und denen mit  Brustkrebs-Diagnose.

Die Ergebnisse zeigen, dass nur ca. die Hälfte der betroffenen Frauen über eine gute Stress- bzw. Krisenbewältigung verfügt.  Einem Großteil der Frauen mit „ falsch auffälligem Erstbefund“ gelingt die Bewältigung weniger gut und sie leiden daher an lang anhaltende negative psychosoziale Folgen. Dies kann vielfältige Gründe haben, so z.B. die oben schon genannten belastenden Erlebnisse in der Biografie. Wenn man bedenkt, dass von 5 Frauen, die zu weiteren Abklärungsuntersuchungen eingeladen werden, sich nur bei 1 Frau der Krebsverdacht bestätigt und bei 4 Frauen nicht, so ist die Zahl der psychosozial belasteten Frauen durch „falsch auffällige Befunde“ erheblich.

Intervallkarzinome

Ein weiteres Problem ist die falsche Sicherheit, in der Frauen mit unauffälligem Mammographie- Befund leben. Wie hoch der Anteil an Intervallkarzinomen in Deutschland ist, ist aufgrund von fehlenden Krebsregistern nur in Niedersachsen und NRW errechenbar. In NRW treten 22 % der Mammakarzinome zwischen den zweijährlichen Untersuchungsintervallen auf [17].

Die Wahrnehmung der Veränderungen und ein zeitiger Arztkontakt verzögern sich oft bei diesen Frauen, da sie sich auf das unauffällige Ergebnis des MS verlassen. Frau Dr. Hiller vom Krebsinformationsdienst beschreibt: wir hören  immer wieder den Satz: ‚Da bin ich immer zur Vorsorge gegangen und bekomme trotzdem Krebs‘ [18]. 33 % der Frauen im teilnahmeberechtigten Alter glauben sogar, dass das MS verhindere an Brustkrebs zu erkranken (14), schließen also nach Teilnahme am Screening aus, noch an Brustkrebs zu erkranken zu können.

Überdiagnosen

In der der S3 – Leitlinie heißt es in der Einleitung zum Kapitel über Präinvasive Neopalien: „Durch die verbesserte Diagnostik und die Einführung des Mammographie Screening Programms in Deutschland werden zunehmend auch benigne und präinvasive Läsionen der Mamma entdeckt, die zumeist mit Mikroverkalkungen oder Architekturstörungen einhergehen. Die Datenlage zum Malignitätspotenzial oder Progressionsrisiko dieser

Veränderungen sind sehr heterogen, sodass die Basis für Therapieentscheidungen oder die Weiterbetreuung nicht immer durch einen hohen Grad an wissenschaftlicher Evidenz abgedeckt ist [19].

Durch eine hohe Entdeckungsrate von präinvasiven Läsionen (1 auf 6 Karzinomdiagnosen) [20], davon auszugehen, dass sich ein beträchtlicher Teil der Frauen unnötigerweise mit der Diagnose Brustkrebs und der dann folgenden Therapie sowie den körperlichen wie auch psychischen Beeinträchtigungen dieser Diagnose auseinandersetzten muss. Ohne Screening wären sie zu Lebzeiten nicht mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert worden.  Das heißt, dass diese Frauen –aber auch ihr soziales Umfeld – mit  dem Schock Krebs zu haben, unnötig konfrontiert werden. Neben den psychischen Belastungen und den damit oft verbundenen erheblichen Belastungssymptomen, müssen die Frauen Operationen und evtl. Bestrahlungen ertragen und die damit einhergehenden Veränderung an dem sensiblen Organ Brust verarbeiten.

Fast jede 5. Frau denkt, dass es nicht möglich ist, dass durch die Früherkennung eine Brustveränderung entdeckt wird, jedoch die Krankheit Brustkrebs niemals ausbrechen würde [14].

Verunsicherung im Alter 69 +

Verunsichernd ist es auch für die Frau, die aus Altersgründen nach 20 Jahren nicht mehr zu den Früherkennungsuntersuchungen eingeladen wird.  So sagte eine Patientin: „ Jetzt bin ich wohl zu alt, es lohnt sich nicht mehr für mich Geld auszugeben“. Entlastend für die Patientin waren meine erklärenden Informationen, dass in ihrem Alter eher ein langsam wachsender Krebs auftritt, der nicht schnell streut. Eine gute Behandlung ist noch ausreichend früh, wenn der Knoten zu tasten sei.

Fazit für die frauenärztliche Praxis

Krebs löst Angst aus und ist in unserer Phantasie oft mit großem Leid und Sterben verbunden. Die medizinischen Fortschritte mit verbesserter Überlebensrate durch die Therapie werden dabei nicht als Beruhigung erfahren.

Im Umgang mit der Angst helfen Informationen und eine vertrauensvolle Beziehung zu einer Fachfrau/Fachmann. In Deutschland erhalten die Frauen mit dem offiziellen Einladungsschreiben aber einen direkten Zugang zur Mammographie, ohne dass zuvor ein Aufklärungsgespräch mit einem Arzt erfolgt.

Diese Lücke sollten wir Frauenärzte/Innen durch aktives Ansprechen der Frauen auf das Mammographie-Screening in der frauenärztlichen Sprechstunde nutzen. Durch Beratung über Vor- und möglichen Nachteilen des MS – so auch der Möglichkeit der Wiedereinladung zu weiteren Abklärungen – können die Frauen besser vorbereitet werden.

Hilfreich sind vertraute, erreichbare Ansprechpartner bei auftretenden Fragen. Besonders bei Frauen bei denen weitere Abklärungsuntersuchungen durchgeführt wurden, sind wir Gynäkologen/Innen gefordert, sensibel auf mögliche psychische Veränderungen zu achten.

In meiner Praxis hat sich das folgende Vorgehen bewährt: Alle Frauen im 50. Lebensjahr werden darauf angesprochen, dass sie nach ihrem 50. Geburtstag alle zwei Jahre eine Einladung zum MS bekommen werden, das eine anerkannte Methode zur Früherkennung von Brustkrebs ist. Ich erläutere, dass  in dem Einladungsschreiben ein Terminvorschlag gemacht wird, die Teilnahme jedoch jedes Mal freiwillig ist bzw. der Termin auch verlegbar ist. Ich erkläre kurz den Untersuchungshergang. Ebenfalls erwähne ich, dass bei Teilnahme durch die genaue und gründliche Begutachtung der Radiologen es möglich ist eine Einladung zu weiteren Untersuchungen zu bekommen. Dabei wird dann aber in 4 von 5 Fällen kein Krebs diagnostiziert.

Außerdem nutze ich das Informationsmaterial von Knotenpunkt e.V., den Flyer: „Was kann das Mammografie-Screening leisten?“

Ist eine Patientin zur weiteren Abklärung von der Mammographie Einheit erneut eingeladen worden, erkundige ich mich danach bei unserem nächsten Treffen und achte besonders auf evtl. noch bestehende psych. Belastungen.

Mit diesem Vorgehen in der Praxis konnte ich in den letzten Jahren feststellen, dass die so informierten Frauen sich deutlich selbstbewusster und entscheidungssicherer gegenüber dem MS verhalten und aktiver die damit verbundenen psychischen Belastungen bewältigten.

Checkliste Vorbereitung zum Mammografie-Screening

• Alle Frauen ab 49 vorbereiten auf Einladung zum MS!
• Freiwilligkeit der  Teilnahme betonen
• Inhalt der Einladung erläutern
• Untersuchungsgang erklären
• Ergebnismitteilung per Post nach ca. 1 Woche
• Häufigkeiten für positiven und falsch-positiven Befunde anschaulich erläutern mit Schaubild
• Folgen eines auffälligen Befundes, …nur in 1 von 6 Fällen ist es wirklich Krebs.
• Infomaterial  mitgeben z. B. Knotenpunkt-Flyer, www.knotenpunkt.bielefeld.de
• Gute Internetseiten:  https://www.gesundheitsinformation.de/das-deutsche-programm-zur-mammographie.2276.de.html?part=frueherkennung-xr

Allgemein verständliche  Informationen die für eine informierte Entscheidung für Screening Untersuchungen gefordert werden, sind bisher nur ansatzweise für das MS verfügbar. Das führt zu einer deutlichen Überschätzung des Nutzens bei gleichzeitiger Unterschätzung der Nachteile von der Untersuchung. Psychische Folgen die mit dem MS ausgelöst werden, werden bisher unzureichend beachtet.

Interessenskonflikte bestehen keine.

Seit 2003 engagiert sich die Autorin  im Knotenpunkt e.V.. Neben der Organisation von Informationsveranstaltungen erstellt der Verein mehrsprachiges Informationsmaterial zu Themen der Brustgesundheit und Brusterkrankung. Zum Thema Mammographie Screening hat Knotenpunkt e.V. ein Plakat zum Aushang in Praxisräumen erstellt, sowie einen Informationsflyer, der z.Zt. in deutscher und türkischer Sprache verfügbar ist. Geplant sind noch englische, spanische und arabische Übersetzungen. Die Informationen stehen auf Internetseite www.knotenpunkt-bielefeld.de als Download zur Verfügung oder können als Druckversion bezogen werden (Bezugsadresse: Knotenpunkt e.V., Postfach 101708, 33517 Bielefeld).

In den vergangenen Monaten hat die Pille mehrfach unverhoffte Aufmerksamkeit erhalten: Zum Einen durch die rezeptfreie Freigabe der „Pille danach“ und die im Vorfeld geführten kontroversen, heftig und teils auch ideologisch gefärbten Diskussionen um das PRO und CONTRA, zum Anderen durch öffentlichkeitswirksame Berichte über juristische Klagen von jungen Frau nach  erfolgten Lungenembolien, ausgelöst durch Thrombose-Ereignisse  unter  der Pilleneinnahme [1–3].

Nicht nur in der gynäkologischen Fachliteratur sondern auch in der allgemeinen Presse und  allen Medien ist dadurch das Bewusstsein für die Pille als potentes Medikament mit Wirkungen und Nebenwirkungen nach langer Zeit wieder einmal  deutlich gestiegen.

Das bedeutet Chance und Risiko zugleich.

Die Anforderungen und Richtlinien zur verbesserten Aufklärung vor der erstmaligen  und auch bei wiederholter Pillenverschreibung sind in den letzten Monaten konkretisiert und deutlich verschärft worden [4, 5]; eine  neue S3-Leitlinie der AWMF zur Kontrazeption ist in Arbeit und soll bis Ende 2016 verabschiedet werden. In der gynäkologischen Sprechstunde ist die Verunsicherung spürbar:  Die Nachfragen der Frauen zur Pille als potentielles oder aktuelles Risiko haben sich erheblich verstärkt. Auch die Fragen nach hormonfreien Verhütungsalternativen tauchen deutlich häufiger auf als zuvor – oft verbunden mit dem Wunsch nach ausführlicher Beratung und persönlicher Stellungnahme des Arztes/der Ärztin zum Risiko der Hormone.

Unter dem Druck auf ärztlicher Seite, sich vor möglichen juristischen Konsequenzen jetzt durch eine detaillierte  (möglichst schriftliche) Aufklärung mit Gegenzeichnung der Patientin abzusichern  und mit dem Blick auf die zusätzlich notwendige und meist aufwendige „Schadensbegrenzung“ durch neutrale Aufklärung  und Angstabbau  besteht die Gefahr,  die Pille nun vorrangig als Risiko zu thematisieren.  Die Compliance der Frau zur Einnahme kann damit möglicherweise in Frage gestellt  werden und andere wichtige Aspekte der Verhütung  völlig aus dem Blick verloren gehen [6].

Vor allem aber  geraten sowohl für die Frau mit ihrem Verhütungsanliegen als auch für den beratenden Frauenarzt/die Frauenärztin  die positiven Aspekte einer Verhütungsberatung, die als Ziel doch eigentlich angstfrei und lustvoll erlebte Sexualität hat,  aus dem Blickfeld.

Dabei ist die Verhütungsberatung neben der gynäkologischen Krebsfrüherkennung, der Mutterschaftsvorsorge und dem eher begrenzten Spektrum der kurativen Behandlungen ein Hauptteil unserer täglichen Arbeit in der frauenärztlichen Praxis und ein nach wie vor schönes und abwechslungsreiches Arbeitsfeld – sofern man die Frau in ihrer individuellen  Persönlichkeit wahrnimmt und im lebenslangen Spannungsfeld „Fruchtbarkeit“ über lange Zeit hin begleitet. Dafür ist das Wissen um psychosomatische Zusammenhänge und Hintergründe hilfreich, ihre Berücksichtigung und ihre Einbeziehung in die Beratung wichtig [7, 8].

Fallbeispiel

Vor mir sitzt Ellena, eine 33jährige junge Frau; sie ist schon lange meine Patientin. Vor drei Jahren gab es bereits ein intensives Gespräch zur Verhütung, als sie – ausgelöst durch verschiedene Nebenwirkungen wie Brustspannen, Zwischenblutungen und Kopfschmerzen in der Pillenpause – ein Präparatewechsel wünschte. Meine damalige  Fragehinsichtlich ihrer Familienplanung beantwortete sie positiv mit dem grundsätzlichen Wunsch nach Kindern, aber aktuell sei das aufgrund der noch nicht ausreichend gefestigten Partnerschaft mit dem etwas jüngeren Freund für beide noch kein Thema.

Heute berichtet sie, dass sie im  vergangenen Jahr die Pille einfach mal abgesetzt habe, da „die vielen Hormone über die langen Jahre doch nicht so gut sind, schließlich nehme ich   schon seit meinem  16. Lebensjahr die Pille…“ Ellena fand es in der Folge auch spannend, den Zyklus mit seinen körperlich spürbaren Veränderungen zum vermuteten Zeitpunkt des Eisprungs  zu beobachten und wunderte sich darüber, dass die Blutung auch ohne Pille weiter regelmäßig kam.  Auf meine Frage nach dem Grund der nun kürzlich wieder begonnenen Pilleneinnahme gab sie ihre große Angst vor einer Schwangerschaft an; so richtig sicher habe sie sich mit dem Kondom doch nicht gefühlt. Denn auch jetzt habe sie ganz sicher noch keinen Kinderwunsch. Auf meine weitere Frage, was denn für diesen nötig sei, wenn sie doch überhaupt Kinder haben möchte, kam die Antwort:  „Ich höre es noch nicht ticken“… ein Satz, den ich so wörtlich oder ähnlich nicht zum ersten Mal in Gesprächen zur Familienplanung höre.

Zur Pilleneinnahme war sie weiter im Zweifel, ob diese die richtige Verhütung für sie sei; aber die aufgezeigten Alternativen wie Nuva-Ring oder IUD fanden auch nicht mehr Akzeptanz hinsichtlich der möglichen Verträglichkeit als die Pille, bei der sie nun doch vorläufig bleiben wollte. 

So bin ich gespannt auf das nächste Jahr, wenn bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit Sicherheit das gleiche Thema „Verhütung: JA  oder NEIN, WIE und WANN nicht mehr?“ erneut zur Sprache kommt. 

Das Konzept vom ambivalenten Kinderwunsch liegt dem psychosomatischen Verständnis vieler Vorgänge im Spannungsfeld der Fruchtbarkeit zugrunde [9, 10]. Gemeint ist damit ein Ambivalenzkonflikt zwischen der erhofften Bereicherung der eigenen Identität durch ein Kind, dem Zugewinn an Kompetenz, Lebenserfahrung und Selbstbestätigung einerseits und der Aufgabe von Autonomie und eigener Freiheit, der Zunahme von Abhängigkeit und regressiven Bedürfnissen andererseits.

Diese Ambivalenz tritt nicht erst beim Kinderwunsch, bei der Erwartung einer  Schwangerschaft oder mit ihrem Eintritt auf, sondern kann  sich bereits in der Familienplanung bemerkbar machen, sie kann sich ebenso in der Schwangerschaft und im Wochenbett fortsetzen und bis zu Störungen mit Krankheitswert führen.

Mögliche Erscheinungsformen des Ambivalenzkonfliktes bei der Verhütung sind:

• häufige Verhütungsfehler ( z.B. Vergessen der Pille)
• Unverträglichkeit  verschiedener Antikonzeptiva
• Unzufriedenheit mit allen Kontrazeptiva
• wechselnde Nebenwirkungen auch bei sehr unterschiedlichen kontrazeptiven Methoden

Mit der Einführung der „Pille“ vor nunmehr fast 60 Jahren setzte eine rege psychosomatische Forschungstätigkeit zur Verhütung ein, die hauptsächlich von Psychiatern geleistet wurde und sich vorrangig mit den psychosexuellen Auswirkungen der Pille beschäftigte [11–13].

Interessant ist ein Blick zurück in diese Arbeiten der 60er und 70er Jahre nicht nur deshalb, weil es seitdem kaum weitere Forschungstätigkeit zu psychosomatischen Aspekten der Verhütung gibt; die damals beobachteten Auswirkungen liegen auch nicht weit entfernt von denen, die sich heute unverändert der aufmerksamen Wahrnehmung bieten.

Positive psychische Veränderungen

Der Wegfall der Schwangerschaftsangst  ist auch in der Gegenwart noch die Haupt-motivation zur Anwendung  und ein wichtiges Motiv zur langjährigen Fortführung der Pilleneinnahme; kann sie doch eine nachhaltige  Verbesserung der Sexualität bewirken. Dies gilt für die sexuelle Erlebnisfähigkeit ebenso wie für eine mögliche Steigerung der sexuellen Aktivität und trägt damit auch zur  allgemeinen Zufriedenheit in der Partnerschaft bei [14].

Welche erhebliche Erleichterung und Entlastung von der Schwangerschaftsangst die Einführung der Pille zu Beginn der 60er Jahre darstellte, ist uns heute – angesichts der fast unüberschaubaren Zahl an Pillenpräparaten und vieler weiterer sicherer Verhütungsmittel (IUD, Nuva-Ring, Verhütungspflaster, Depotpräparate)  mit freier Verfügbarkeit für nahezu jedes Lebensalter – sicher nur noch bedingt nachvollziehbar. Spürbar wird diese Angst aber durchaus noch beim Gespräch über das Absetzen der Ovulationshemmer beispielsweise beim Eintritt des Klimakteriums, wenn auch jenseits eines nachvollziehbaren Schwangerschaftsrisikos das „Aufgeben“ dieser sicheren Verhütung mit vielen Bedenken verbunden ist und oft länger vorbereitender Gespräche bedarf.

Ein allgemein verbessertes Wohlbefinden unter der Pille; das dabei nicht selten als Grund für die weiter gewünschte Einnahme angegeben wird, wurde bereits in den früheren Arbeiten  beschrieben und auch danach weiter beobachtet [15].

Angstphänomene

Die Einnahme von Hormonen  bedeutet eine Auseinandersetzung mit der eigenen Geschlechtlichkeit und sexuellen Identität und kann Ängste auslösen. Besonders zu Beginn der Pilleneinnahme  auftretende Stimmungsschwankungen (erhöhte Reizbarkeit, Gleichgültigkeit, Depressivität) können darauf hinweisen. Bereits 1969 wurden diese Symptome von Petersen [13] als „dysphorisch-antriebsschwaches Syndrom“  beschrieben; welches besonders bei unsicherer Identität zu beobachten sei und bis zum Identitätsverlust führen könne [11, 12].

Die gegenwärtig in der Sprechstunde häufiger erlebte Ablehnung hormoneller Verhütungsmethoden – auch bei jahrelanger unkomplizierter Verträglichkeit – kann ebenso wie ihre strikte Ablehnung bei gleichzeitig hohem Anspruch an die Sicherheit der Verhütung als  Hinweis auf unbewusste Ängste vor Fremdbestimmung durch die Hormoneinnahme verstanden werden.

„Ich möchte wieder Herrin über meinen Hormonhaushalt sein“, so das aktuelle Zitat einer 25-jährigen Frau, die sich nach längerer problemloser Pilleneinnahme für die Verhütung mit Kondom entschieden hatte.

Funktionelle Sexualstörung

Hintergrund für Sexualstörungen, besonders für den Libidoverlust, kann die Schwierigkeit sein, durch eine sichere Antikonzeption die Trennung von Sexualität und Fruchtbarkeit zu vollziehen. Verhütung setzt eine bewusste Entscheidung der Anwenderin zu dieser Trennung  voraus; dass die bewusste Kontrolle der Fruchtbarkeit und der Umgang mit den ambivalenten Gefühlen dabei eine Überforderung für nicht wenige Frauen bedeutet, wissen wir. Ebenso ist bekannt, dass die Fähigkeit zur Bewältigung dieses Ambivalenzkonfliktes stark von der persönlichen Lebensgeschichte und psychosexuellen Entwicklung der Frau abhängt, von der individuellen Bedeutung der Fruchtbarkeit für sie und ebenso von der Art und Qualität ihrer Partnerschaft und damit verbunden von der sexuellen Beziehung [11].

Anpassungsstörungen und Somatische Beschwerden

• Kopfschmerzen, Migräne
• Gewichtszunahme, Gefühl des Aufgedunsenseins
• Brustschmerzen und –spannen
• Übelkeit
• Kreislaufstörungen

Diese Symptome gehören zu den am meisten geäußerten Nebenwirkungen in der Sprechstunde – und ebenso zu den häufigsten Befürchtungen, die bereits im Vorgespräch vor der Verordnung  von Ovulationshemmern angesprochen werden sollten, nicht zuletzt um auch den „Nocebo-Effekt“ des Beipackzettels oder anderer Informationen, bei jungen Mädchen besonders durch Peer-Groups, zu korrigieren.

Spannend sind einige Hypothesen, die aus den Ergebnissen der früheren Forschungen abgeleitet wurden [11, 12], aber durchaus auch heute noch Gültigkeit haben [16]:

• Im antikonzeptiven Verhalten spiegelt sich die Einstellung zur Sexualität überhaupt wider
• Der positive Einfluss der Pille ist eher ihrer Bedeutung zu verdanken als ihrer bio-chemischen Zusammensetzung
• Die Genese der affektiven Nebenwirkungen ist sowohl endokrin bedingt (mehr Nebenwirkungen bei höherem Gestagenanteil) als auch psychosozial
• Ein Plazeboeffekt der Hormone besteht hinsichtlich ihrer positiven Wirkungen als auch ihrer Nebenwirkungen

Obwohl in den vergangenen Jahrzehnten eine enorme Verbesserung und Differenzierung der Verhütungsmittel und -methoden erfolgte , die sich im deutlich verbesserten Verhütungsverhalten niederschlägt [17-20] und eigentlich eine geringere Rate  von Nebenwirkungen erwarten lassen , sind die in den früheren Untersuchungen beschriebenen Auswirkungen auf Psyche, Sexualität und körperliche Nebenwirkungen auch bei stark verringerten Hormondosen nahezu unverändert weiter zu beobachten und spiegeln sich in vielen Gründen für fehlendes oder unsicheres Verhütungsverhalten wider:

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

• psychosoziale Erreichbarkeit
• Reale und phantasierte Nebenwirkungen
• Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
• Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
  • Bindungswunsch
  • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
  • Liebe 
  • Sexueller Identitätskonflikt
  • Schuldgefühle/Scham
  • Nihilismus
  • Iatrogenese

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

• psychosoziale Erreichbarkeit
• Reale und phantasierte Nebenwirkungen
• Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
• Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
  • Bindungswunsch
  • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
  • Liebe 
  • Sexueller Identitätskonflikt
  • Schuldgefühle/Scham
  • Nihilismus
  • Iatrogenese

Nach wie vor werden Fragen, Ängste und Unsicherheiten zum Einfluss der Kontrazeptiva auch heute von unseren Patientinnen an uns herangetragen. Und nach wie vor wirkt sich Ambivalenz als Grundkonflikt der Trennung  von Sexualität und Fruchtbarkeit als Hindernis für eine rundum konsequente Verhütung aus: Ein großer Teil der Schwangerschaften tritt weiterhin ungeplant ein und auch die beschriebenen Nebenwirkungen treten weiter auf [22, 23].

Hinsichtlich der Langzeitkontrazeptiva, die aktuell verstärkt beworben werden, wäre es interessant, ihre Auswirkungen auf Zyklusverständnis, Kinderwunsch und Sexualität zu untersuchen, denn in der Sprechstunde ist die Unsicherheit im Umgang mit physiologischen Zyklusabläufen (Ovulationsschmerz, Veränderung des Cervixschleims) nicht selten Thema und Anlass für eine gewünschte ärztliche Beratung und Untersuchung wegen befürchteter krankhafter Prozesse.

Wichtige Veränderungen der Verhütung, die sich in den  vergangenen Jahrzehnten ergeben haben, möchte ich hier als Thesen vorstellen [8]:

• Der Bedeutungsgehalt der Pille und anderer hormoneller Antikonzeptiva hat sich  in Richtung Lifestyle-Medikament mit der Folge selbstverständlicher Einnahme bzw. Anwendung auch ohne aktuellen Verhütungsbedarf verändert.
• Der Umgang mit Fruchtbarkeit und Verhütung ist – durch die Entwicklung von Methoden, die keine oder nur eine geringe Compliance fordern – einfacher, instrumenteller und rationaler geworden; er bedingt aber auch neue Unsicherheiten im Umgang mit dem Zyklus.
• Die Wahlfreiheit des Kinderwunsches kann zum Planungszwang werden – mit der Folge, dass aus temporär gewollter Kinderlosigkeit nicht selten eine andauernd ungewollte wird.
• Die psychosomatische Verhütungsberatung ist ein wichtiger Aspekt zur Förderung der Compliance und damit zur Verbesserung der kontrazeptiven Sicherheit; sie trägt außerdem zur beiderseitigen Zufriedenheit von Patientin und Arzt/Ärztin bei.

Der Hinweis auf die Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung für die Compliance  und die Forderung nach einer besseren Beratung und Betreuung ist nicht neu [6, 24].

Das Verständnis einer solchen Beratung geht über die reine Information und die Aufklärung zu Vor- und Nachteilen der Methoden, zu Anwendungsdetails, Risiken und Nebenwirkungen  hinaus.  Hilfreich als Grundlage für jede Beratung ist das Material der BzgA als Print- und Onlineausgabe [25], das die Beratung zeitlich und inhaltlich entlastet und in keiner Praxis fehlen sollte, die persönliche ärztliche Beratung aber nicht ersetzt.

Aufgaben in der Psychosomatischen Verhütungsberatung

Lotse – Informationsfilter und -führer

 

Voraussetzungen sind dafürKenntnisse über alle Kontrazeptiva und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile sowie die Fähigkeit zur patientenzentrierten Kommunikation zur Vermittlung von Informationen.

Nach einer Repräsentativbefragung der BzgA aus dem Jahre 2003 [17] zum Verhütungsverhalten Erwachsener wurde bei der Frage, über welche Personen oder Medien die Befragten am liebsten weitere Informationen zur Empfängnisverhütung erhalten würden, an erster Stelle  (mit 69 %) der Arzt/die Ärztin genannt; von Frauen etwas mehr als von Männern. Erst an 5. Stelle wurde das Internet und  völlig abgeschlagen die Gespräche mit Freunden und Verwandten genannt. Diesen Vertrauensvorschuss gilt es zu nutzen.

Der  Wissenszuwachs  und  die  Informationsflut  zum Thema „Verhütung“ seit  Einführung der Pille 1960  ist nahezu unüberschaubar. Heute stehen unzählig viele Präparate unterschiedlicher Zusammensetzung und Dosierung zur Verfügung, von Generika mit fast täglich neu auftauchenden Namen und unterschiedlichen Preisen bei gleicher Zusammensetzung ganz zu schweigen; auch für Fachleute ist es da nicht mehr selbstverständlich, den Überblick zu behalten.

Wieviel stärker Patientinnen sich in dieser Informationsflut zurechtfinden müssen und im Angebot von Internet, Orientierungen in Peer-groups, Ansprachen durch Pharmafirmen etc.  Orientierung und Informationskanalisierung benötigen und wünschen, drückt die oben beschriebene Vertrauensfrage nach der primären Ansprechperson aus, die offensichtlich für die meisten nach wie vor der Frauenarzt /die Frauenärztin ist.

Für Beratungen zur Kontrazeption fehlen bisher evidencebasierte Leitlinien, die für andere Fachgebiete selbstverständlich sind [26]. So spielen offensichtlich persönliche Erfahrungen der Berater – und damit auch ihr Sozialstatus – eine größere Rolle bei der Empfehlung und Verschreibung von Antikonzeptiva als gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse, wie eine Schweizer Studie belegt [27]. Nicht zuletzt hängt die Verordnung aber auch von den sehr unterschiedlichen finanziellen Möglichkeiten der Patientin ab.

Beratung zur Verhütung braucht aber auch Zeit, um die Vorstellungen der Patientin, ihren Wissensstand und  ihre „innere Informations-Datenbank“ kennenzulernen. Verhütung ist nicht nur ein Wissens- sondern auch Verhaltenslernen, also z.B. für junge Frauen zu lernen, regelmäßig täglich die Pille einzunehmen [24]. Ebenso ist es wichtig, Informationen sachlich-korrekt in die Vorstellung der individuellen Frau  einzuordnen, denn Fehlinformationen, falsch verstandenes und Halbwissen sind gerade hier weit verbreitet, rationale Argumente und irrationale Befürchtungen oft vermischt („eingewachsene Spirale“, „TROPIS“ : Schwangerschaften trotz regelmäßiger Pilleneinnahme“, kontrazeptive Sicherheit  in der postmenstruellen Phase etc.).

Und auch eine immer detailliertere Aufklärung  trägt nicht in jedem Fall zur Verbesserung der Compliance bei: Dabei ist an die Paradoxie der Bewerbung der Pille als Lifestylemedikament einerseits und Ausmaß und Inhalt jedes Beipackzettels eines Ovulationshemmers andererseits zu denken.

Korrektiv (individuell und gesellschaftlich)

Voraussetzung hierfür ist die Reflexion eigener Einstellungen zu Sexualität, Fruchtbarkeit und Kontrazeption.

Haben wir als Frauenärzte/-innen auch korrektive Aufgaben in der Verhütungsberatung?  Steht es uns zu oder ist es sogar unsere Aufgabe, Lebensvorstellungen und Planungen unserer Patientinnen zu thematisieren, geäußerte Zwänge zu hinterfragen und damit Mitgestalter sowohl an der individuellen Lebensplanung der Frau als auch am demografischen Wandel der Gesellschaft zu sein, wie in der langen Geschichte der Empfängnisverhütung immer wieder einmal vermutet, gefordert oder auch befürchtet wurde [14]?

Vor längerer Zeit thematisierte  Gerda Enderer-Steinfort [28] kritisch und sarkastisch unseren ärztlich-blinden Fleck bei der heutigen Verhütungsberatung als gedankenlose und unreflektierte Erfüllungsgehilfen, wenn wir den Wunsch der Patientin nach absolut sicherer Verhütung bis zum optimalen Zeitpunkt für das dann perfekt geplante Wunschkind  unhinterfragt durch die jahrelange unkommentierte Pillenverschreibung unterstützen. Die Gründe für das häufige und längere Aufschieben der ersten Schwangerschaft sind meist komplexer Natur [29]; sie erschließen sich kaum einer rationalen Argumentation oder kurzen Intervention „zwischen Tür und Angel“ während der Ausstellung eines Pillenrezeptes.

Die Frage ist jedoch berechtigt, welche Botschaft  mit dem Versprechen von optimaler Verhütungsplanung  heute transportiert wird und wie wir als beratende ÄrztInnen damit umgehen. Denn Verhütung heißt heute viel weniger eine bewusste Entscheidung gegen eine Schwangerschaft aus existentieller Notwendigkeit für eine begrenzte Lebenszeit, sondern vielmehr ein Instrument zur optimalen Lebensplanung – verbunden mit dem Paradigma von Autonomie und Freiheit. Wie schwer es offenbar ist, dieser Lebensvorstellung mit einer selbstbestimmten, eigenverantworteten Entscheidung bewusst Grenzen zu setzen, wird mitunter spürbar: Manja, eine 35-jährige Patientin benannte es so: „Als Frau hat man ein Instrument in der Hand, dass es einem erlaubt zu bestimmen, dass man schwanger wird – man verdrängt es oft“.

Das Verdrängen der existentiellen Dimension der Verhütung begegnet mir in der Sprechstunde nicht selten – und führt ebenfalls nicht selten zur Sprachlosigkeit zwischen den Partnern und dazu, dass der durchaus und grundsätzlich vorhandene Kinderwunsch unbestimmt und unbewusst über lange Zeit in der Schwebe gehalten wird. Mit der Sprachlosigkeit wird  für die Frau/das Paar eine Auseinandersetzung, aber auch eine Klärung der eigenen Lebensvorstellungen, der Verantwortung dafür und ihrer Grenzen vermieden. Sprachlos und damit unbenannt bleiben auch die Möglichkeiten zur Reifung an diesem Konflikt oder zum Wechsel der Perspektive mit dem Blick auf das Kind [30].

Grenzen sind notwendig zur Auseinandersetzung und Reifung. Für offensichtlich nicht wenige Frauen gilt die biologische Grenze für die Fruchtbarkeit mit 35 Jahren als erstmaliger Anlass, sich mit dem Kinderwunsch überhaupt auseinanderzusetzen (Zitat einer Patientin:

„Die Zeit bis 35 gönne ich mir“); wie wir wissen, hält solche Überschätzung von Fertilitätschancen der Wirklichkeit in vielen Fällen nicht stand.

Wir kennen sicher alle Frauen, die – langjährig in fester Beziehung und mit gesichertem Arbeitsverhältnis lebend – ihren bevorstehenden Kinderwunsch immer wieder einmal bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung thematisieren und erfragen, was an Vorbereitungen dazu sinnvoll und nötig ist, aber dann doch jährlich wieder das Pillenrezept mitnehmen und versichern, dass „es“  noch nicht soweit sei…

Die Fragen nach diesem „es“, nach dem vorgestellt richtigen Zeitpunkt für eine Schwangerschaft und danach, worauf eigentlich gewartet wird – mit respektvoller Neugier und Empathie von uns gestellt – kann die Sprachlosigkeit beenden. Mitunter werden die eigenen Ambivalenzen der Frau, andere Vorstellungen des Partners, tiefergreifende Partnerschaftskonflikte oder auch die Grenzen einer optimalen Lebensplanung und der ebenso begrenzt eigenen Verantwortung dafür erstmals bewusst und benannt.

Es ist spannend und braucht eine vertrauensvolle Beziehung, die Frage nach der Familienplanung in der Sprechstunde zu thematisieren und damit zu erfahren, wie individuell die einzelne Frau die Spannung zwischen Planung und Offenheit für sich erlebt und damit umgeht: nicht selten ist es das erste Mal, dass sie ihre eigene Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeit dabei überhaupt wahrnimmt und für sich reflektiert, so äußern es  nicht wenige Frauen selbst. (Zitat einer kinderlos gebliebenen Frau: „Ich habe mich nie gegen ein Kind entschieden; das Problem ist: ich habe mich nie bewusst dafür entschieden“)

Kaum einmal wird thematisiert – und auch diese Wahrnehmung gehört zur korrektiven Aufgabe innerhalb der Gesellschaft –, dass wir ohnehin nur den „privilegierten“ Teil der Frauen beraten, die sich Verhütung überhaupt leisten können und wollen – das betrifft nach meinem Verständnis nicht nur reale finanzielle, sondern auch bildungsmäßige Armut, also fehlende Teilhabe an der Gesellschaft und der eigenen Zukunftsgestaltung.

K. Leithner-Dziubas [21] spricht von „Nihilismus“ als einen Grund für fehlende Verhütung: Wenn Gefühle von Apathie, Hoffnungslosigkeit und realer Armut ohne Veränderungsmöglichkeiten überwiegen, fehlt der Versuch, ungewünschte Schwangerschaften überhaupt zu verhindern.

Junge schwangere Patientinnen und ihre Partner – beide arbeitslos, ohne beruflichen Abschluss und ohne Bildungs- oder Arbeitschancen (oder -willen) betreuen wir in der Praxis nicht selten: Verhütungsberatung mit Stärkung einer grundsätzlichen Motivation zur Antikonzeption ist hier unbedingte Notwendigkeit. Bedrückend ist und bleibt es, wenn – trotz sichtbarer Überforderung von beiden Partnern – nach mehr oder weniger kurzer Zeit erneut eine Schwangerschaft eingetreten ist, weil sichere Verhütung nicht genutzt wurde, nicht ausreichend zur Verfügung stand, oder als zu teuer erlebt wird. Letzteres betrifft auch den Sterilisationswunsch mancher Frau, die realistisch jede weitere Schwangerschaft als Überforderung für sich einschätzt und die irreversible Verhütung als sinnvollen Weg sieht; es gibt jedoch keinerlei finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten dafür oder auch für Verhütungsmittel überhaupt, während die Kostenerstattung für einen Schwangerschaftsabbruch erheblich großzügiger gehandhabt wird.

Die Forderung nach sicherer und kostenloser Verhütung für Frauen und Paare mit einem geringen Einkommen als Sicherung eines existenziellen Menschenrechtes, ist deshalb auch ein zutiefst psychosomatisches Anliegen und sollte unsererseits unterstützt werden.

Begleiter/-in  Gesprächspartner/-in und Vertrauensperson
Voraussetzung hierfür ist die Gesprächsbereitschaft der Patientin.

Wie befriedigend, schön und spannend es sein kann, in langjähriger Praxistätigkeit als niedergelassene Frauenärztin/Frauenarzt eine Patientin über viele Jahre hinweg in ihrer Fruchtbarkeit zu begleiten, durch freud- und leidvolle Zeiten, ist keine neue Erfahrung, sie sollte aber wieder einmal ins Bewusstsein geholt werden.

Es ist kein selbstverständlicher Vertrauensvorschuss, wenn uns Frauen durch die Verhütungsberatung Einblick in ihre jeweilige Lebens- und Beziehungssituation geben, uns Anteil nehmen lassen an ihren Vorstellungen von Sexualität und Familienplanung.

Und es ist auch unsererseits keine Selbstverständlichkeit, den damit verbundenen Erwartungen an uns immer gerecht zu werden. Gerade angesichts der immer weiter beschnittenen Ressourcen an Zeit für Gespräche und der fehlenden finanziellen Anerkennung für diese anspruchsvolle Beratungsaufgabe, ist es wichtig, eigene Sensibilität und Wertschätzung dafür zu stärken und einzufordern, um Zufriedenheit, einen inneren Freiraum  und Phantasie zu behalten: alles Dinge, die in der Verhütungsberatung auch einen Platz haben oder finden sollten.

Bereits vor Jahrzehnten hat Nijs [11] darauf hingewiesen, dass zur Erfüllung dieser Aufgabe der Verhütungsberatung  neben der Gesprächsbereitschaft seitens des Arztes/Ärztin eben auch Zeit und eine entsprechende Atmosphäre gehört – Faktoren, die mit vordergründiger Ausrichtung auf Wirtschaftlichkeit und Effektivität in unseren heutigen Sprechstunden schwer zu vereinbaren sind.

Viel mehr kommt es auf die Zwischentöne, das genaue Zuhören, auf Intimität, Gelassenheit, Geduld und auf das Erfassen und das passende Ansprechen des Nicht- Gesagten, das nonverbal mitschwingt, an.

Unsere Aufgabe ist es, die Patientin in ihren Überlegungen zur Verhütung wertfrei und akzeptierend wahrzunehmen und ihre Entscheidungen zu respektieren. Dazu gehört auch, sie gerade in widersprüchlichen Zeiten bezüglich der eigenen Fruchtbarkeit  zu verstehen,  Ambivalenzkonflikte mit auszuhalten und sie ihnen in angemessener und verständlicher Weise bewusst zu machen: Voraussetzung dazu ist, dass wir sie selbst erkennen und darüber hinaus die eigenen Ambivalenzen dazu reflektiert haben [7].

Wenn das gelingt, ist nicht nur die Verhütungsberatung wieder ein lustvoller Teil unserer Arbeit, sondern dieses Verständnis setzt sich in der Begleitung der Schwangerschaften – glücklich oder leidvoll – in der Geburtsvorbereitung, beim Übergang zur Elternschaft, bei Lebens- und Partnerschaftskonflikten, später auch beim Beginn des Klimakteriums, im Alter und ebenso bei schweren Erkrankungen und deren Begleitung fort.

„Antikonzeptives Councelling ist die Begleitung des Paares durch die ganze fruchtbare Lebensphase in der Gestalt einer langen Reihe von Kurzgesprächen“ [15].